危重病人观察记录.pptVIP

全面、整体的护理观察与评估 仪器设备 运作情况 全面、整体的护理观察与评估 补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路 液体管理 外出检查管理 接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？ 情景六 外出检查管理 出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化 权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具 确定随行医务人员 转科时评估 评估重点和外出检查相同 物品是否齐全 医嘱各项收费 各种检查完成情况 是否退药 转运、出院时评估 评估重点和外出检查相同 出院费用 医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷 危重病人护理评估要求 连续性 整体性 综合性 评判性 危重患者的 观察记录 危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 准确 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。 如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。 完整 完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。 如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。 简要 记录内容应重点突出、简洁、流畅，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。 如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。 清晰 分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。 最好的监护仪 有经验的护士是最好的监护仪! 服务理念中的“点点” ◆理解多一点 真情浓一点 ◆学习勤一点 品质高一点 ◆理由少一点 效率高一点 ◆处理问题灵活点 工作过程用心点 ◆对待同事宽容点 互相协作快乐点 危重病人的评估 及观察记录 重症医学科  主要内容 危重病人观察记录 危重病人评估（个案） 护理评估方法 护理评估内容 护理评估概念 护理评估 概念 护士用自己 的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。 细致的观察 系统的检查 重要性 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察 护理评估的内容 心理 环境、安全 管道 治疗效果 对症处理 专科护理 病情 生命体征 护理评估 注意轻重缓急 护理评估的方法 直 接 评 估 护理 评估 间 接 评 估 护理评估的方法 直接评估法 视 触 叩 听 嗅 问 间接评估法 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 危重病人的护理评估 入科前评估 入科时评估 入科后整体评估 外出检查的评估 转科的评估 转院、出院的评估 个案分享 急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。 请问您接到电话将如何沟通？