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1.正本样本（A3纸张） 长 春 市 排 放 污 染 物 许 可 证 证书编号： 单位名称： 单位地址： 法人代表： 行业类型： 排污许可证类别： 排放主要污染种类： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 发证机关（公章） 年 月 日 2.副本样本（A4纸张） 排放污染物许可证 副 本 证书编号： 单位名称： 单位地址： 法人代表： 行业类型： 排污许可证类别： 排放主要污染物种类： 有效期限： 发证机关（公章）： 发证日期： 年 月 日 持证需知 一、本证按照国家和地方有关法律、法规发放，是污染物排放的法律凭证。 二、本证不得伪造、涂改、倒卖、出租、出借或以其他形式非法转让。 三、持证者必须严格按照本证核准的污染物排放量、排放去向、排放方式等要求排放污染物。 四、各级环保部门检查、监督和监测企业排污状况时，企业应主动出示此证。 五、排污许可证的有效期限为三年，监时排污许可证的期限不超过一年。排污许可证有效期届满30日前，持证者向原发证环境保护行政主管部门提出申请换证。 六、持证单位基本情况（建设项目的性质、规模、地点、生产工艺）、污染物排放种类、数量、强度、速率发生重大变动的，改变污染物排放方式、去向或改变排污口位置或者数量的，被依法责令限期治理的，应按规定向原发证机关申请排污许可证变更。 七、持证单位应当按时参加排污许可证年度检验。每年12月15日至次年1月20日，携带相关材料（见附件）到原发证机关进行排污许可证审核。 持证单位基本情况 生产概况（年生产天数、主要产品及产量等） 产生污染物的主要工艺、设备 主要污染物排放总量控制指标、削减数量及时限 其它应执行环保法律法规要求 排污口情况示意图 （粘帖处） 注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号。 2、示意图可另行粘贴。 废水污染物排放总量核定 排污口总数（个） 年允许污水排放量 （万吨） 日允许污水排放量（吨） 项目 污染物 年允许污染物排放量（吨/年） 日允许污染物排放最大量（千克/日） 日允许污染物排放最高浓度（mg/L） 1 2 3 4 废水单个排污口排污许可指标 排污口名称及编号 允许排放去向 废水排放方式 废水排放天数（天） 废水处理设施名称 废水处理设施处理能力（吨/日） 年允许废水排放总量（吨） 日允许最大排放量（吨） 污染物 项目 年允许最大排放量（吨） 日允许最大排放量（吨） 排放标准（mg/L） 注：该表数量与排污口个数一致 废气污染物排放总量核定 排气筒总数（个） 其中：锅炉烟囱（个） 年允许废气排放量 （万标立方米） 日允许废气排放量（标立方米） 污染物 项目 年允许排放总量（吨） 日最大排放量 （吨） 最高排放浓度（mg/m3） 1 2 3 4 废气单个排放口排污许可指标 排气筒名称及编号 排气筒高度（米） 废气排放装置名称及编号 排放天数（天/年） 废气处理设施名称 废气处理能力（标立方米/小时） 年允许废气排放总量（万标立方米） 小时允许最大排放量（标立方米） 污染物 项目 二氧化硫 烟尘 氮氧化物 年允许最大排放量（吨） 允许排放速率（千克/小时） 排放标准（毫克/立方米） 注：该表数量与废气排放装置个数一致 年审情况 年度 审查意见 年审机关（章） 年 月 日 年审机关（章） 年 月 日 年审机关（章） 年 月 日 验证记录 违章时间 违章事项 处理结果 备注 附件：排污许可证年检需提交的材料 1、排放污染物许可证原件及副本； 2、经环保主管部门核定的排污申报登记表； 3、一年内合法有效的环境监测报告； 4、按相关规定设置规范化排污口及污染物排放自动监控装置的验收