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医院年度质控计划 　　XX医院　　科室质量控制计划　　XX年严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终(转载于:写论文网:医院年度质控计划)末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，检查处理情况及时进行通报。定期组织进行“三基”考核。加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、住院总、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习1-2次，疑难病例讨论每月一次。　　医疗制度、医疗技术　　1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级　　护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。　　2．加强医疗质量关键环节的管理。　　3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。　　4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。　　病历书写　　1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；　　2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；　　3.体检的全面性和准确性；　　4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；　　5.日常病程记录的及时性和完整性；　　6.治疗知情同意记录的规范性；　　7.治疗的合理性；　　8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；　　护理及医院感染管理　　1．各班职责落实情况；　　2．基础护理符合率及并发症发生率；　　3．专科护理到位情况；　　4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；　　5．护理文书书写的规范性；　　6．急救药品、器械的管理；　　7．医院感染突发事件应急处理能力；　　8．医院感染散发病历报告落实情况；　　9．清洁、消毒、灭菌执行情况；　　10．手卫生与自身防护落实；　　11．抗菌药物合理使用；　　12．一次性无菌物品是否按规范使用；　　13．多重耐药菌的预防与控制；　　14．医疗废物的管理；　　15．加强医院感染预防与控制的各项工作。　　内科　　二0一四年元月十日　　医院质控工作计划　　医院质控工作计划、制定并落实医院感染管理的标准操作规程(SOP)　　根据卫生部和省卫生厅颁布的与医院感染相关的法律、法规、规范、文件等要求，结合我省医院感染管理现状，制定切合我省实际可操作性强的医院感染管理的标准操作规程(SOP)。　　本年度计划完成以下10个SOP：　　1、呼吸机相关性肺炎(VAP)预防与控制的SOP;　　2、导管相关性血流感染(CR-BSI)预防与控制SOP;　　3、导尿管相关性尿路感染(UTI)预防与控制的SOP;　　4、手术部位感染(SSI)预防与控制的SOP;　　5、医院感染暴发事件处置的SOP;　　6、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP;　　6、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP;　　7、血液透析中心医院感染预防与控制的SOP;　　8、新生儿病房医院感染预防与控制的SOP;　　9、手术室医院感染预防与控制的SOP;　　10、ICU医院感染的预防与控制的SOP。　　二、全面开展目标性监测与现患率调查　　根据卫生部《医院感染监测规范》的要求，在全省二级以上医院开展医院感染的目标性监测和现患率调查。各级医院根据本院的实际情况开展手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿室医院感染监测、细菌耐药性监测等目标性监测。XX年9月份在全省三级以上医院开展医院感染现患率调查。　　三、加强重点科室医院感染管理质量控制　　按照省厅医疗质量控制中心安排，对ICU、手术室、新生儿室、血液净化中心、消毒供应中心等重点科室，严格按照卫生部颁布的相关规范进行质量控制。　　四、加强重点部位医院感染的预防和控制　　按照省厅医疗质量控制中心安排，加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流