课件：缺血性脑血管病规范化治疗问题.ppt

标准血压值 中轻年BP〈140/90mmHg 老年人BP 〈150/90mmHg 合并糖尿病/肾病〈130/80mmHg 合并冠心病〈120/80mmHg 卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中 伴血压升高 发病一周内 发病一周以上 动脉粥样硬化 的明确证据 其他 严重脑供血 动脉狭窄 轻中度脑供 血动脉狭窄 低灌注事件 非低灌注事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 大量资料表明：不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中和心源性猝死这些心脑血管事件的发病高峰时间是在清晨6～7时和10时左右。 国外研究报道 睡眠后清醒早期 血压高峰 血小板聚集 交感神经活性应激性改变 心脑血管事件 易发 高血压和老年患者 脑血管自动调节功能变差 血压的急骤变化难以适应 TIA合并高血压的治疗决策 TIA患者发现有高血压 心源性TIA 动脉源性TIA 降压治疗 低灌注TIA 栓塞性TIA 停用降压药 扩容剂/升压药 积极控制血压 尼莫地平：高度的脑血管选择性 尼群地平：轻度周围血管选择性 硝苯地平（拜新同） 氨氯地平（洛活喜） 非洛地平（波依定） 维拉帕米: 地尔硫唑： 钙拮抗剂(CCB)组织选择性不同，治疗作用也不同 心脏选择性 (非二氢吡啶CCB) 高度周围血管选择性 （二氢吡啶类CCB) 动脉粥样硬化的危险因素根源？ 高血压 糖尿病 LDL增高 导致A壁增厚，管腔狭窄。 CCB+他丁类+降糖治疗 两个试验 yinsait研究CCB和利尿剂两组试验观察4年。CCB组A超声检测A壁变薄、利尿剂组A壁增厚2—3倍。 Puriwen研究（辉瑞公司） 洛活喜和安慰剂做对比观察4年。和yinsait实验结果一样。 问题 收缩压难控制的因素？ 对脉压差大的处理？CCB对舒张压影响不大 对早上血压增高，何时服降压药？CCB6周才达标。+ARB/+ACEI。应先加量后联合。 结论 CCBs减少颈动脉内中膜厚度，这种机制可能有助于揭示它们对卒中预防的优势。 Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940; 结 论 CCB可以抑制大脑中动脉闭塞后的脑损害,机制和以致血流改变以及AT1依赖性氧化应急抑制有关。 CCB可以增加ARB对缺血的抑制作用，CCB和ARB 在抑制缺血损害中有协同作用。 J Hypertens 24:2023–2031 卒中二级预防项目 脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应慎重 卒中48小时内，只要平均动脉压130 mmHg或收缩压220 mmHg，可不使用降压药物治疗。 美国卒中学会（ASA）缺血性卒中急性治疗指南（2003） 中华内科杂志CCB共识 有效的抗高血压治疗对于脑血管疾病的预防非常重要。 积极平稳地控制血压，不仅预防脑血管疾病，而且能够保护血管。 长效钙通道阻滞剂（长效CCB）不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。 脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应慎重。 研究背景 S.Calborne Johnston（2004年) 4006名无临床症状的颈动脉狭窄 发现颈总动脉内中膜厚度越大，认知功能受损越严重， 校正全身血管危险因素及右侧脑组织疾病后，左侧颈动脉高度狭窄所导致的认知功能障碍更为严重和持久 大血管的病和血压有关，小血管和血压没关 卒中 脑白质疏松 研究背景推理 颈动脉狭窄 斑块脱落 血管性认知功能障碍（VCI） 慢性脑血流低灌注状态 研究结果提示 颈动脉狭窄可以导致大鼠认知功能障碍，且认知功能严重程度与颈动脉狭窄程度正相关； 药物及解除颈动脉狭窄均可以改善大鼠的认知功能； 在严重狭窄的大鼠，解除狭窄比药物治疗改善认知功能更好 思 考？ 动脉粥样硬化是全身性疾病，而不仅仅表现为卒中 神经科医师需要从患者整体利益的角度出发选择药物 阿司匹林一级预防心脑血管疾病 疗效确切，在合适的人群应该推广使用 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 当然，降压治疗的目的不单单在于降压本身，更注重的是通过降压以及其他药理作用降低心血管事件的发生。大量资料表明：不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中和心源性猝死这些心血管事件的发病高峰时间是在清晨6～7时和10时左右，尤其是糖尿病高血压患者的心血管风险更高，发生清晨心血管事件的几率也更大。那么，如何有效防范清晨危险时刻呢？这就需要一种长效且平稳的降压药物，既能减少血压的波动，又能保持有效的血压控制疗效直至清晨