课件:深静脉血栓干预策略.ppt

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预防药物比较 小剂量普通肝素 低分子肝素(钠、钙) Xa因子抑制剂(直接、间接) 维生素K拮抗剂(华法林) 优 点 可以降低下肢DVT风险 可根据体质调量,使用方便,并发症少,无须血液监测 治疗窗宽,剂量固定,无须血液监测,可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症 价格低廉,可用于下肢DVT的长期预防 问 题 治疗窗窄,需监测凝血酶原时间及血小板计数,长期应用可导致骨质疏松 间接(磺达肝癸钠):皮下注射 直接(利伐沙班):口服 中华医学会骨科分会推荐药物 治疗剂量范围窄,个体差异大,需要监测国际标准化比值(INR),易受要和食物影响 药物 名称 项目 在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡 Step 4 Step 3 Step 2 Step 1 药物预防注意事项 应用前要仔细阅读其说明书、注意事项及不良反应,药物间换用需仔细斟酌 在行椎管内操作前、后的短时间内,避免应用抗凝药物 对存在肝、肾功能损害的患者,应注意药物剂量 对使用区域阻滞麻醉或镇痛(蛛网膜下腔阻滞麻醉等)者,应注意用药、停药及拔管时间 神经阻滞前7d停用氯吡格雷,术前5d停用阿司匹林;留置镇痛导管患者,若使用 低分子肝素,应于末次给药18h后拔管;若使用小剂量普通肝素,应于末次给药 8~12h后拔管,拔管2~4h后才能再次给药;使用华法林药物不宜采用硬膜外麻 醉,或必须于末次给药48h后拔管。 术前12h内不使用低 分子肝素 术后12~24 h皮下给 予常规剂量低分子肝 素;或术后4~6 h给 予常规剂量的一半 次日恢复至常规剂量 利伐沙班 10 mg,口服, 术后6~10h(硬膜外腔导 管拔除后 6~10 h) 开始使用 人工全髋关节和全膝关节置换术药物预防方法 磺达肝癸钠 2.5 mg,皮下 注射,术后6 ~24 h(硬膜 外腔导管拔 除后2~4 h) 开始应用 术前或术后 当晚开始 应用维生素 K 拮抗剂(华 法林),监 测用药量, 维持INR 在 2.0~2.5, 勿超过3.0 预防骨科大手术深静脉血栓形成具体方案 伤后12 小时内手术 延迟手术 高出血风险 ★术后12~24 h(硬膜外腔导管 拔除后2~4 h)皮下给予常规剂 量低分子肝素;或术后4~6 h给 予常规剂量的一半,次日恢复至 常规剂量。 ★ 磺达肝癸钠2.5 mg,术后6~ 24 h皮下注射。 ★ 术前或术后当晚开始应用维生 素K 拮抗剂(华法林),监测用 药剂量,维持INR 在2.0~2.5, 勿超过3.0。 自入院之日开始综合预防。术前12 h停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长,不建议术前使用。若术前已用药物抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12 h内开始手术者 对有高出血风险的髋部周围骨折患者,不建议使用药物预防,可单独应用物理方法。待出血风险下降再联合药物预防 髋部周围骨折手术药物预防的具体方法 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24h内,应尽早预防,但发生出血的风险也越高。因此,确定药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续3 个月。对全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者,药物预防时间最短10 天,可延长至11~35 天。 DVT危险等级及预防方案 手术患者静脉血栓栓塞危险分度 非手术患者危险分度 预防措施 危险度 判断指标 危险度 判断指标 低度 手术<45′ <40岁 无危险因素 低度 <60岁 无危险因素 基本预防 中度 手术<45′ 手术<45′ 手术>45′ 40~60岁 <40岁 无危险因素 有危险因素 无危险因素 中度 > 60岁 < 60岁 无危险因素 有危险因素 基本+物理 高度 手术<45′ 手术>45′ >60岁 40~60岁 有危险因素 有危险因素 高度 >60岁 有多项危险 基本+物理 +药物 极高 手术>45′ >40岁 有多项危险 极高 >60岁 有多项危险 重度创伤 卧床 基本+物理 +药物+….. 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 注:危险因素是指既往静脉血栓栓塞症病史、肿瘤、肥胖等 专家共识 说明 采取各种预防措施前,应参阅药物及 医疗器械生产厂商提供的说明书 对VTE高危患者应用联合措施 有高出血风险患者应慎用药物预防 应用抗凝药物后严密观察不良 反应,出现出血倾向者应采取 检验、会诊措施,及时处理 药物联合应用会增加出血并发症 的

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