老肺炎课件PPT演示.pptVIP

29 29 30 30 * 衣原体感染率随年龄增加而增加 衣原体感染率（例/10,000人年） P＜0.001 老年人与年轻人比，衣原体肺炎的感染的发生率高5倍 Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74 200,430例CAP患者 * 嗜肺军团菌在老年CAP中感染率更高 军团菌感染率（例/10,000人年） 嗜军团菌肺炎的发生率随着年龄增加增加，其中在男性高出10倍 P＜0.001 Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74 200,430例CAP患者 * 吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染 Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003 病原菌比例 (%) * 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 * 老年肺炎 治疗 ？ * 老年人药代动力学特点（一） 药物吸收减少 胃肠粘膜萎缩 消化道蠕动减弱 血流及细胞减少 胃酸分泌减少 肠道血运减少 汪复. 2004，实用抗感染治疗学 疗效降低 * 老年人药代动力学特点（二） 药物在体内分布不均 1.随着增龄，体内水分和肌肉逐渐减少，脂肪增多，亲脂性药物在脂肪中蓄积，半衰期延长。 2.血浆蛋白随年龄增高而降低，药物结合血浆蛋白减少，游离药物浓度相对增高。 汪复. 2004，实用抗感染治疗学 * 老年人药代动力学特点（三） 药物在体内代谢减慢 肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而降低，使药物在血液及组织中浓度增加，半衰期延长。 汪复. 2004，实用抗感染治疗学 * 老年人药代动力学特点（四） 药物在体内排泄减慢 肾小球滤过率、肾血流量随增龄而减少 排泄减慢 饮水量少　　　药物排泄少。 摄入蛋白质少　　　尿呈碱性，碱性药物 （如茶硷、止酸药、氯化钾）再吸收增加 药物蓄积，半衰期延长 血药浓度增高。 汪复. 2004，实用抗感染治疗学 * 老年人用药原则 严格掌握用药适应征 合理掌握药物剂量 老年人感染宜用杀菌剂，疗程要充足 尽量避免采用毒副作用强的药物,如氨基糖苷类、万古霉素等 重视药物相互作用，预防不良反应 尽量减少药物品种同时应用 * 初始治疗应考虑的因素 患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。 当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。 起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。 联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。 * 老年CAP抗菌治疗原则 根据患者免疫状态、基础疾病、临床表现等全面评估，进行严重程度分级 有无吸入因素 是否存在特殊病原菌感染的危险因 合并多种基础疾病 营养不良 近期用过抗生素 免疫抑制性疾病 对药物的耐受性 主要是肺炎链球菌，其次是革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌等 重度肺炎多合并嗜肺军团菌 有吸入因素时常合并厌氧菌 特殊病原菌 PRSP 肠杆菌 绿脓杆菌 覆盖主要致病原 二代头孢菌素/β内酰胺类（或β内酰胺酶抑制剂）/单用或联合大环内酯 新喹诺酮（如莫西沙星） 重症肺炎要覆盖军团菌，有吸入因素时覆盖厌氧菌，我国CAP治疗指南推荐使用新喹诺酮（如莫西沙星） 患者状况 老年CAP致病原体 抗生素应用原则 * 门诊病人的治疗 1、前3个月中未使用过抗生素： 大环内酯类 多西环素 2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素： 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]） β内酰胺类联合大环内酯类 3、在对大环内酯类药物具有高耐药性（MIC≥16ug/mL）的肺链感染率（＞25%）的地区，对于没有合并症的病人，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物 住院非ICU病人的治疗 呼吸氟喹诺酮类 β内酰胺类联合大环内酯类 住院ICU病人的治疗 β内酰胺类联合阿奇霉素（Ⅱ级证据）或联合呼吸氟喹诺酮类 IDSA/ATS指南推荐CAP治疗 * 2006