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系统性红斑狼疮和妊娠 医院风湿免疫科狼疮妊娠：高危妊娠狼疮妊娠围产儿死亡率： 1960–1965：43% ，2000-2019：17%J Rheumatol 2019;32:1709 纳入：2000-2019，全国范围因生产住院患者16.7 million；SLE 13555 狼疮妊娠相关死亡率为正常人妊娠20倍北京协和医院：96例次妊娠 18例次为治疗性引产和人工流产 78例次中：胎儿丢失7例次（9％） 新生儿死亡3例 母亲死亡4例宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，2019 SLE对生育的影响 妊娠对母体的影响 妊娠对婴儿的影响 妊娠的条件和管理 妊娠并发症的处理 妊娠期的用药妊娠率比普通人群降低： 疾病诊断前后分别降低2.1/%和3.4%病情活动、大剂量皮质激素治疗者—月经周期紊乱和无排卵周期自身免疫反应或CTX引起卵巢早衰—闭经 CTX治疗LN患者发生卵巢早衰比例为11%～59% 风险取决于开始治疗年龄、药物累积剂量合并APS者可并发卵巢静脉血栓—影响受孕CTX治疗后发生持续停经的比例short-CY： CYC (0.5 to 1.0 g/m2)/月，7次long-CY：CYC (0.5 to 1.0 g/m2)/ 1-3个月，15-24次short-CY组，停止CY后，3名患者在1年内恢复月经26岁之前接受CTX治疗女性，发生卵巢早衰可能性低于年长者Ann Intern Med 1993;119:366-9静脉CYC1g/m， 致病情稳定者改为AZA/MMF促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 3.75 mg/月POF：停经连续12个月或FSH 大于 40 mIU/ml 结果： GnRH-a组POF发生率30%降至5% GnRH-a组发生POF年龄（28.2y）和CYC累积剂量(33.5g) 明显高于对照组(24.4y,12.9g) SLE对生育的影响 妊娠对母体的影响 妊娠对婴儿的影响 妊娠的条件和管理 妊娠并发症的处理 妊娠期的用药 SLE病情复发或加重：约50% 妊娠的各个阶段和产后3月内均可出现 大多数为轻或中度活动 皮肤表现： 25%～90% 关节痛/炎：20% （小剂量激素、HCQ、AZA等可控制病情） 血液系统：血小板减少，占10%～40% （IvIg）中、重度活动者—15％～30％ 肾脏：4%～30% 既往LN者，20％～30％复发 肾功能恶化者，终止妊娠后，25%持续性肾功 能不全，部分需终生透析 中枢神经系统：5％北京协和医院：96例次妊娠36例次（37.5％）发生SLE活动 早、中、晚孕期分别为2例次、 17例次、15例次 产后发生SLE活动2例，发生在产后 1个月和产后3天宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，2019北京协和医院：96例次妊娠 合并LN者52例次（54.2%) 10例次在妊娠期间首次确诊LN 孕前LN控制稳定者25例次（48.1%） 稳定1年以上者22例次，有12例次（54.5%）发生LN活动 稳定少于1年者3例次，全部发生LN活动宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，2019北京协和医院：96例次妊娠 96例次中有24例次发生子痫前期，2例发生子痫 疾病活动组发生子痫前期/子痫（38.3%）， 显著高于疾病稳定组（8.3%）宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，2019北京协和医院：96例次妊娠 4例产妇死亡，均发生于产后 1例孕前及孕期疾病稳定，产后3d出现狼疮脑病，继发弥漫性出血性肺泡炎、产后27d死亡 1例确诊SLE后一直服中药，孕28w SLE活动未治疗，孕38w因胎儿宫内窘迫急诊CS，胎盘病理：胎盘灶性梗死，绒毛血管减少。产后3d出现高凝、产后第6d突发肺栓塞死亡 1例为孕28w因合并重度肺动脉高压、心包积液、LN活动，行CS术中突发心源性休克死亡 1例有狼疮脑病史，本次孕25＋5w SLE活动、晚期流产，行CS后40d SLE活动加重伴狼疮脑病死亡宋亦军，刘冬舟，赵岩等，中华内科杂志，2019鉴别妊娠生理改变、并发症及狼疮活动正常妊娠 全身血管阻力下降，血压约降低10mmHg 肾小球滤过率增加，CCr常大于100ml/min 孕妇肾功能受损：BUN13mg/dl，SCr0.8mg/dl 尿蛋白排泄增加 超过200mg/24h 有临床意义与SLE活动相似的妊娠表现鉴别妊娠生理改变、并发症及狼疮活动轻微PLT降低—约8%的正常妊娠女性PLT明显下降—狼疮活动、严重先兆子痫或HELLP综合征(溶血、肝酶高、PLT降低)不同程度贫血—约50%的健康妊娠妇女溶血—狼疮活动或HELLP综合征补体C3，C4增加—雌激素刺激肝脏合成，可掩盖SLE活动妊娠对SLE病情影响 妊娠时，体内雌激素水平明显升高 妊娠后期和产后哺乳期，泌乳素水平升高 分娩后胎盘分泌的糖皮质激素减少