出血性脑血管疾病的诊断与治疗讲义.pptVIP

一、诊 断 临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等，临床特点： 起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病 主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作 主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等 临床分级 一般采用Hunt和Hess分级法动脉瘤性SAH进行分级以选择手术时机和判断预后 GSC和有无运动障碍制定的WFNS分级也广泛应用于临床 发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等 临床分级 （1）一般采用 Hunt 和 Hess 分级法（表 1）对动脉瘤性 SAH 的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 表1 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级 级别 意识水平 伴随临床表现 手术指征 0级 正常 未破裂动脉瘤 Ⅰ 正常 无或轻微头痛和颈强 有 Ⅱ 正常 中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹) 有 Ⅲ 模糊状态 有些病例有局灶性神经功能缺损 有 Ⅳ 昏睡 有些病例有局灶性神经功能缺损 无 Ⅴ 昏迷 有些病例有去脑强直状态 无 （2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表 2）也广泛应用于临床。 主要并发症 （1）再出血：以 5～11天为高峰，81%发生在 1月内。颅内动脉瘤初次出血后的 24 小时内再出血率最高，约为 4.1%，至第14 天时累计为 19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。 （2）血管痉挛：通常发生在出血后第 1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅 CT检查无再出血表现。 （3）急性非交通性脑积水：指 SAH 后 1 周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅 CT可以诊断。 （4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 二、辅助检查 头颅CT 是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。 根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置 动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等 脑脊液检查 通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查 如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF 均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血， 如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH CT显示SAH脑池内高密度影 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池 高密度出血征象 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 辅助检查 头颅CT 脑脊液检查 DSA CTA和MRA TCD 动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法 局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测 AVM的 DSA表现 后交通动脉动脉瘤 脑血管影像学检查 DSA 是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法 条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后 检查时机 但由于血管造影有可能加重神经功能损害 因此造影宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜 CTA和MRA 是无创性的脑血管显影方法 主要用于有动脉瘤或破裂先兆者的筛查 动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者 一般处理及对症治疗 监护治疗 降低颅内压 纠正水、电解质平衡紊乱 对症治疗 加强护理 对症治疗 烦躁者予镇静药物 头痛予镇痛药 注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能 慎用吗啡、杜冷丁等可影响呼吸功能的药物 痫性发作可以短期采用抗癫痫药物 如安定、卡马西平或者丙戊酸钠 防治再出血 安静休息 绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压 去除疼痛等诱因后，如平均动脉压105mmHg或收缩压180mmHg，可血压监测下使用短效降压药物使降压，稳定在正常或者起病前水平。 常选用钙离子阻滞剂、β受体阻滞剂或AC