脑梗死静脉溶栓后如何管理.pptxVIP

脑梗死静脉溶栓后如何管理静脉溶栓治疗的效果评价静脉溶栓治疗后的护理病情的观察、评估及用药注意事项后续其他治疗及溶栓并发症的处理一、溶栓治疗的效果评价溶栓治疗的理论——血管再通血管再通——是指动脉闭塞处恢复血流。影像学上表现为原先局部闭塞的血管再次出现血流通过。特点：仅关注血管局部的血流恢复，并不反映该闭塞血管的远端血管床或所支配组织内是否有血流的恢复。一、溶栓治疗的效果评价溶栓治疗的目的——再灌注再灌注——是指闭塞动脉远端血管床恢复血流。即处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。再灌注强调的是闭塞血管所支配的血管床或组织的血流恢复。避免坏死发生，从而改善临床结局。早期再灌注！一、溶栓治疗的效果评价再通≠再灌注 血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注。如在大的闭塞性病变中，由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞，再通后无组织再灌注，这种情况即为无复流现象。近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血。 缺乏血管再通也并不意味着无再灌注。如果有充分的侧支循环，则即使无再通，局部脑组织也有较好的血液灌注，不会有脑组织的损伤。一、静脉溶栓治疗的效果评价溶栓效果的评价方面血管再通 组织再灌注 再灌注损伤 并发症 临床效果一、溶栓治疗的效果评价血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、TCD溶栓前溶栓后一、溶栓治疗的效果评价再灌注评估的检查手段：MRI（于治疗后4-8h评估）、全脑血管造影T2WIDWIADCPWI溶栓前溶栓后一、溶栓治疗的效果评价影响再灌注的因素：受血管再通、脑灌注压、血液流变学、侧支循环情况、血压、血糖、温度的影响。再灌注提示临床疗效，独立于血管再通；血管再通所产生的临床作用是通过再灌注实现的。一、溶栓治疗的效果评价 血管再通后的风险评估：脑出血 多于溶栓后24h-36h内发生，是溶栓后死亡的主要原因之一。 分类： （1）脑出血的临床分类 （2）脑出血的影像学分类临床症状评价：意识、认知、局灶性神经损伤症状体征等临床表现及各种量表二、病情的观察、评估及用药注意事项（一）对病情的监测与评估1、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定③ NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h ；④ Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天。二、病情的观察、评估及用药注意事项3、下床活动问题：用药后严格卧床24小时，其后再评价。4、复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。5、过敏反应观察：用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。二、病情的观察、评估及用药注意事项6、rt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀；神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS评分增加≥4分）血压升高≥185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。二、病情的观察、评估及用药注意事项7、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血系列，必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标 根据检查结果进行相应处理二、病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：1、合并用药： 治疗后24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。 24小时后复查CT显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。 阿司匹林：溶栓后24小时，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d。二、病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项：2、不可合并使用的药物：普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂三、后续其他治疗及溶栓并发症的处理治疗原则 一般治疗：控制血压、血糖、体温等对症支持治疗 预防其他脑血管病常见合并症。 抗凝 抗栓 改善脑循环、促进神经功能等 溶栓并发症的预防及处理 脑保护 心理治疗 早期康复治疗（一）溶栓并发症的预防和处理措施1、颅内出血2、血管再闭塞3、缺血再灌注损伤（一）溶栓后的并发症及预防和处理