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北京社区健康促进会团体会员入会登记表
（请用正楷字填写） 证书号:
单位全称 机构类型 □社区卫生服务中心 □社区卫生服务站 □医院
□科研院所 □其他 单位性质 □国有 □集体 □民营 □股份制 □合资 □外企 □其他 法定代表人姓名 办公电话 主任（院长）姓名 办公电话 联 系 人 姓 名 电 话 传 真 手 机 推 荐 人 姓 名 电 话 单 位 职 务 人员结构组成
（人员统计时不得
重复累计） 医师（ ）名；
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