外科病人的营养支持.pptxVIP

外科病人的营养支持治疗安徽医科大学第一附属医院普外科余宏铸二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery营养支持治疗的发展史1952年，Robert Aubaniac ： 锁骨下静脉穿刺1959年，Francis Moore ：热量与氮的最佳比 （150cal :1g）1967~1969年，Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harry Vars, Jonathan Roads ：动物实验到临床应用（静脉内高营养？） ---但未包括十分重要的静脉脂肪乳剂1972年，Arvid Wretlind：包括静脉脂肪乳剂的肠外营养1970-1974年 ，Scribner,Solasol 提出了“人工胃肠”(Artificial gut)概念1957-1984年，Henry Randall等：肠内营养制剂的发展 1980年后，探讨营养的效果及机制，如Douglas Wilmore提出TPN时谷氨酰胺、重组生长激素的作用营养支持 营养支持治疗导致病人住院期间营养状况恶化的因素 饮食因素：医院饮食不合口味、不适应开饭时间 环境因素：患者不适应医院和病房的环境 精神因素：焦虑和恐惧 疾病因素：消耗和丢失增加 治疗因素：禁食、饮食控制 药物影响食欲和胃肠功能 认识不足：对营养的专业知识不足或不够重视 不合理应用营养支持营养不良（不足）的定义 营养素摄入量不能满足代谢需要所导致的一组征候群。 表现为人体组分改变、生化指标异常、器官功能减退，甚至影响患者的预后。Chest 1997;111:769-778 国内住院患者营养风险的发生率临床专科NRS 2002适用率（%）营养不良(BMI)（%）营养风险（%）营养支持≥3天（%）普外99.712.429.239.6胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.0 5.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0中国临床营养杂志 2006,14:263 营养不良因素对住院时间的影响平均住院时间（天）营养不良危险因素数量Nutrition Review 1996,54:111-121营养干预——缩短住院时间疾病/诊断缩短的住院天数天数降低比率（%）节约医疗费/人/年腹部创伤3113356 美圆膀胱切除729__老年骨折730__结直肠手术829__肠瘘747__烧伤7246400 美圆难治腹泻2637__ICU新生儿7.514__普通儿科213__骨髓移植381436 美圆Nutrition Review 1996,54:111-121 早期营养支持与住院天数的关系P0.05平均住院时间（天）2.1天术后营养支持开始时间Nutrition Review 1996,54:111-121术前营养不良的判定指标、指标 1个月内体重下降5% 3个月内下降10% 6个月内下降15%营养支持治疗的适应证术前营养支持 需要进行复杂手术并且存在一定消耗 反复胆道感染再次手术 存在营养不良 术前肠道准备术后营养支持 术前存在营养不良 术后短期内不能正常经口进食 术后发生吻合口漏、胃肠功能障碍 术后严重感染营养支持治疗目的 主要目的:改善病人的临床预后 避免因饥饿所造成的损伤 纠正因疾病或治疗所造成的营养、代谢障碍 维持机体组织储存及体重 尽量减少蛋白质的分解、促进蛋白质的合成 加速机体康复，缩短住院时间，提高生活质量 营养支持治疗处方总能量需求20-35kcal/kg/d蛋白质需求1-1.5g/kg/d （热氮比）100-150:1糖脂比2:1-1:1营养支持途径EN、PN 或 EN+PN监测并发症、评估营养状况调整营养处方人体总能量需求正常人体 计算基础能量消耗（BEE）的经典公式: Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，岁）病人 应用间接能量测定仪测定简易计算：20-35 kcal/kg/d总能量分配蛋白质能量：12%-15%非蛋白质能量： 碳水化合物：50%-60% 脂 肪：25%-30%应激对代谢的影响静息能量消耗增加 (Resting energy expenditure，REE ) 手术后：5-10% 多发伤：25% 菌血症：7% 全身感染：30-50% 三度烧伤：50-70% 分解代谢增加 肌肉蛋白分解