神经内科教学查房.pptx

教 学 查 房湖州市中心医院神经内科 马红岗2017.5.16 归纳病史特点1.患者，男性，56岁； ?2.因“口齿不清伴右侧肢体发力18小时”入院； ?3.查体：神志清，精神软，反应略迟钝，瞳孔等大等圆，光反可，眼球活动自如，口齿不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌略右偏，双耳粗测听力下降，颈软，四肢肌力检查右侧5-级，左侧5级，肌张力适中，双侧巴氏征阴性。NIHSS评分3分，洼田饮水试验2级。 ?4.否认高血压、糖尿病、吸烟等危险因素5.辅检：2017.5.12本院头颅CT示左侧尾状核头部脑梗死。诊断及诊断依据？（Diagnosis）定位：左侧基底节区依据：1.口齿不清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌略右偏，四肢肌力检查右侧5-级，左侧5级； 2.头颅CT示左侧尾状核头部脑梗死定性：脑梗死依据：中年男性，突发起病，表现为右侧肢体发力、口齿不清，头颅CT排除出血经头颅MRI检查证实脑梗死 概念脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征 脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80%脑梗死 TOAST分型 ①大动脉粥样硬化型 ②心源性栓塞型 ③小动脉闭塞型 ④其他病因型 ⑤不明原因型 病因？（Pathogeny）病因1.动脉粥样硬化：血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟；2.非动脉粥样硬化：夹层动脉瘤，烟雾病，纤维肌肉发育不良，感染性血管病炎，遗传性疾病；3.心源性脑卒中：心脏瓣膜病和心内膜病变，心律失常，先天性心脏病 ，心脏黏液瘤 4.血液系统疾病：抗磷脂综合征 ，血小板异常，高粘血症，镰状细胞贫血，蛋白c和蛋白S缺乏症5.其他病因及致病因素：高同型半胱氨酸血症，偏头痛型卒中，妊娠，口服避孕药该患者病因不明，需要继续进行血管评估，完善心脏检查，以及抗心磷脂抗体、血管炎相关检查等急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围脑缺血半暗带(ischemic penumbra)组成坏死区中脑细胞死亡，但缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞可存活并恢复功能缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是缺血性脑卒中患者急诊溶栓的病理学基础缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即治疗时间窗(therapeutic time window，TTW)脑梗死 病理生理 鉴别诊断？（ differential diagnosis ）脑梗死 辅助检查1） CT检查发病后应尽快进行，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要多数病例发病24小时后逐渐显示低密度梗死灶头颅CT是最方便、快捷和常用的影像学检查手段缺点：对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差脑梗死 辅助检查2）核磁共振（MRI) MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，出血性梗死时T1相有高信号混杂MRI弥散加权成像(DWI) 可早期显示缺血病变(发病2小时内)，为早期治疗提供重要信息3）血管造影DSA、CTA和MRA 可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，如动脉炎、moyamoya病、动脉瘤和动静脉畸形等，可以为卒中的血管内治疗提供依据DSA是脑血管病变检查的金标准，缺点为有创、费用高、技术条件要求高脑梗死 辅助检查脑梗死 辅助检查 4）TCD 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或血管侧枝循环建立情况有帮助，目前也有用于溶栓治疗监测缺点：由于受血管周围软组织或颅骨干扰及操作人员技术水平影响5）超声心动图检查 可发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脱垂，对脑梗死不同类型间鉴别诊断有意义诊疗计划？（ treatment planning ）（1）保持呼吸道通畅及吸氧 （9）心脏损伤（2）调控血压 （10）癫痫（3）控制血糖 （11）深静脉血栓、肺血栓（4）降颅压治疗（5）吞咽困难治疗（6）发热、感染（7）上消化道出血（8）水电解质紊乱脑梗死 一般治疗脑梗死 特殊治疗 超早期溶栓、取栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗细胞保护治疗外科治疗时间就是大脑争取时间 挽救大脑 每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维静脉溶栓1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及安全性2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年）2008年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提高了1.5小时。溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关溶栓文献前所未有。我国目前溶栓率常年徘徊在2%左右（，美国达8.5%，我院2016年为5