新技术新业务备案申请书.docVIP

PAGE PAGE 8 新技术新业务备案申请书 项目名称： 申 请 者： 所在科室： 联系电话： 项目级别： 开展日期： 内蒙古自治区人民医院科研处制 备案申请书填报说明 各专业在开展新技术、新业务之前需填写备案申请书。 填写备案申请书前，请认真阅读填报说明。 备案申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。 备案申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4复印纸自行加页。备案书一式两份，双面打印，所在科室领导审查签暑意见后报科研处。 项目名称应少于25个字，关键词3~5个。 “自主情况”请填写：独立完成、协作完成、外请专家完成。 新项目准入申请报告项目简介、实施意义、技术来源、国内外应用现状分析，实施具备条件和拟解决问题、创新之处、技术路线、可行性分析、预期结果、人员培训情况及资格、知情同意、医疗安全及意外应急方案等，申请者须逐项填写，不得空项。 “新项目质量标准”填写时请严格按照国家（卫生部、卫生厅）明令规定必须执行的质量标准填写。 项目申请者必须是我院在职人员并具备高级专业技术职称。副高级职称以下人员为项目申请者，项目开展中需有项目副高级职称以上医师指导完成。 十、申请级别为国家级、自治区级的项目，需附内蒙古科技厅或内蒙古医科大学图书馆查新检索报告。 新技术、新业务备案申请书 项 目 名 称 所 属 专 业 申 请 时 间 年 月 日 自 主 情 况 拟参评年度 年 新 技 术 新 业 务 申 请 者 情 况 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 职 务 职 称 学 历 学 位 所 在 科 室 新 技 术 新 业 务 主 要 成 员（不含申请者） 姓 名 性别 出 生 日 期 职称 学历 学位 承 担 任 务 签章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 新技术新业务准入申请报告摘要 新技术新业务的内容、意义及项目简介 新技术新业务的立论依据 项目的实施意义，国内外研究现状分析 新 技 术 新 业 务 实 施 方 案 1.新技术新业务实施目标、内容和拟解决的关键问题 2. 本项目的创新之处 3.拟采取的方法、技术路线、实施方案及可行性分析 4.预期结果：（实用性、有效性、可行性、效益性、自主性） 新 项 目 质 量 标 准 人员培训情况及资格 医疗安全及意外应急方案 知情同意 申请科室领导对新项目准入审核意见 科室负责人（签章） 年 月 日 医院伦理委员会审核意见 学术委员会主任（签章） 年 月 日 医务处准入意见 处长（签章） 年 月 日 科研处审批意见 处长（签章） 年 月 日 分主管院领导对新项目准入的审批意见 分主管院长（签章） 年 月 日