胰十二指肠切除的技术问题.ppt

胰十二指肠切除的技术问题 一、概述 胰十二指肠切除是普通外科最大、最复杂、涉及脏器最多的手术，也是术后并发症多、死亡率高的手术。 二、适应证 1、胰头癌及壶腹周围癌； 2、胰头良性肿瘤，如胰岛素瘤局部不能剜出，也 行Whipple手术； 3、慢性胰腺炎伴顽固性疼痛； 4、胰管结石，其他方法不能取出者； 5、胰头部或十二指肠外伤，其他方法难以处理时。 三、禁忌证 1、诊断不明确； 2、病变范围超过切除部位，肠系膜上静脉、 门静脉已被侵犯； 3、远处已有转移； 4、年大体弱不能耐爱手术； 5、重要脏器功能不全不能耐受手术者。 四、术前准备 1、根据各项检查应明确诊断或基本明确诊断； 2、纠正贫血及低蛋白血症； 3、保肝治疗； 4、维生素K肌肉或静脉给药，纠正出血倾向，预防术中 或术后渗血、出血； 5、纠正心、肺、肾功能不全； 6、黄疸较重者，可先行PTCD或鼻胆管引流，减轻黄疸； 7、配足够量的全血和血浆； 8、必要时麻醉科会诊，选择好麻醉方法。 五、手术技巧 （一）一期手术还是二期手术：原先Whipple等施行二期手术，先行胃胆囊吻合，在结肠后胃空肠吻合，黄疸消退，一般情况改善，再行二期手术。1941年Whipple等行一期手术。现在减轻黄疸的方法很多，如PTCD、鼻胆管引流后一期完成胰十二指肠切除。如施行二期手术给病人造成两次手术痛苦，并使第一次手术致腹内粘连等，经二次手术带来不便。 （二）各脏器切除范围： 1、各脏器切除量：①胃切除60%；②十二指肠全部；③空肠上端切除10-15cm；④胰头部切除；⑤胆总管切除，无一定标准，一般胆囊管水平下1cm，如胆囊管汇合低者可在胆囊管水平上切除。然后沿肝十二指肠韧带、主动脉、腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉等淋巴结清扫。 2、胰腺残端处理：应尽量将胰管植入肠道，否则发生脂肪泻，营养不良等。 （三）具体手术操作 1、能否切除： ①腹腔有无转移，肝、盆腔等； ②远处有无转移，肺、锁骨上淋巴结等； ③能否耐受手术，根本不能耐受手术，还是准备后可手术。 2、开腹后探查：以上三项在术前检查认为可以手术，开腹后再检查腹腔内情况。 ①肝有无转移； ②腹腔内、腹膜、盆腔内有无转移； ③周围脏器及局部情况。 如以上无转移或局部可切除，开始手术。 六、并发症及死亡率 为最大手术，也是危险性较大的手术，在那个环节上不注意都会出现问题，要严格掌握手术指征和手术技巧。 5、几种脏器的切除 ①胃远端切除：切除约60%，切断胃后胰腺显露良好。近端留作吻合，远端胃连同胰头等一块切除。 ②胆总管切除：多数认为在胆囊管下方1cm 切断,也有认为在胆囊管上方切断。在切断胆管时既要把肿瘤切除干净，又要保留肝外胆管的长度，以便容易吻合。另外梗阻黄疸开腹后，如探查胰腺能切除，可先将胆管切开减压，该处放一纱布压迫，让胆汁不断流出，在手术过程中使肝内胆管减压。不主张夹闭胆管。 ③十二指肠切除：全部十二指肠切除，根据肿瘤部位及范围和哪种方法吻合，再考虑切断平面。 ④空肠切除：可切除从屈氏韧带下10cm~15cm。 ⑤胆囊切除：多主张把胆囊切除。 6、重建： ①顺序：无论哪种术式，总是胃肠吻合口在胆肠、胰肠吻合口后面； ②改良Cattell方式较简单； ③胰管处理：最好埋入肠腔内，多认为先将胰管插入硅胶管引流体外，愈合后拔管胰液流入肠腔可助消化。 ④胆管与空肠吻合后，可用Y型管放入胆管上端，放入左右肝管，经肠管内潜行引出体外。 ⑤ 游离带蒂大网膜，置于门静脉和肠系膜上静脉前面，可复盖于血管表面，保护血管。 ⑥吻合技术和方法； ⑴胰腺与空肠吻合：可端对端、端对侧吻合， 也和肠吻合基本相同，胰管引流； ⑵胆肠吻合，端侧一层吻合； ⑶胃肠吻合：同胃大部切除； ⑷空肠侧侧吻合；此吻合口也可不作。 （四）近年来胰十二指肠切除的一些改进。 1、保留幽门胰十二指肠切除：这种术式符合生理要求，一定要保证幽门部供血良好； 2、肠系膜上静脉切除行血管移植术，肿瘤已侵犯静脉，可连同静脉切除，扩大手术切除范围。 3、TH胶栓塞胰管：这种方法使手术简化，不发生胰瘘等并发症，但没有外分泌影响消化吸收，尤其脂肪的消化，发生脂肪泻等。 4、全胰切除：肿瘤侵犯胰体部，其它处无浸润和转移可行全胰切除； * * （一）局部解剖：胰头十二指肠切除涉及到胰腺，十二指肠，胆总管，胃和空肠等。也就是需切除胰头，全部十二指肠，胆总管，胃远端以及空肠起始部，并在恶性病变时需清除所属淋巴结。对肝十二指韧带，脾静脉，肠系膜上动静脉，下腔静脉，肝动脉以及胃十二指肠动脉，肝固有动脉，胃右动脉，胃网膜右动脉等的解剖和胰十二指肠的关系需非常熟悉，并在手术中需要很好的保护有关脏器，避免损伤。因此，术