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湖州爱尔眼科医院
玻璃体腔药物注射治疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁 床号: 床 住院号:
临床诊断:
治疗方法:
麻醉方法: 医师:
医生已告知我的 ______眼患有 _____________________________,需要在 _____麻醉下进
______________________________________ 玻璃体腔注射药物手术。
手术潜在风险和对策 以下是玻璃体腔注射药物 (雷珠单抗注射液) 手术常见的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,
医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容, 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用, 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性 休
克,甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性:
高眼压;
白内障;
球结膜下出血;
角膜上皮损伤;
术后炎症反应;
假性前房积脓:激素结晶进入前房;
无菌性玻璃体炎;
8) 眼内炎:文献报道,发生率为
0.87% ;
眼内出血;
视网膜脱离;
黄斑病变病情不能控制;
术中可能根据情况改变术式;
术后需要按医生要求定期复查,必要时重复注射治疗;
14) 其他:除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家 属特
别注意的其他事项,如:
_______________________________________________________________________________
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,
甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情, 我可能出现以下并发症或风
险:
一旦发生上述风险和意外, 医生会采取积极应对措施。 患者知情选择我的医生已经告知我将
要进行的操作方式、 此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法
并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操
作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的
许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置, 包括病理学检查、细胞学
检查和医疗废物处理等。
患者签字:
或监护人签字: 患者关系:
谈话医生:
手术医生签名: 年 月 日
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