室性心律失常处理详解.pptxVIP

室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的分类种类：室早、室速或室颤以心电图图形分类以发作时间分类以起源部位分类以血流动力学分类以发病机制分类 室性心律失常的分类以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”无器质性心脏病的室速特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变右室流出道特发性室速特征:环磷酸腺苷介导的触发活动，心电图表现为左束支传导阻滞图形，心电轴向下或右偏，常为运动诱发，对儿茶酚胺敏感。左室特发性室速特征:多见于年轻人，心电图表现为右束支传导阻滞伴电轴左偏提示心尖下部起源，伴电轴右偏提示心尖前上部起源。无器质性心脏病的室速发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗： ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 ——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史 一级预防研究的主要对象 无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF↓ 频发室早伴晚电位阳性、心率变异率↓ 电生理诱发 + 抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总一级预防以药物为主，ICD？心肌梗塞后心律失常CAST I 和CAST II研究 -- N. Engl. J. Med. 1989, 1991研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加Ⅰ类抗心律失常药对死亡率的影响 死亡危险性 ? ?ⅠA Act, 253/3292; pla 217/3290ⅠB Act, 306/7068; pla, 275/6945ⅠC Act, 97/1303; pla 74/1235 P= 1.79总计 Act, 660/11712; pla 571/11517 p=0.05 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 OR(odds ratio) Ⅰ类药物对死亡率的影响（51项随机试验，23000例）注：（ ）方形面积大小代表信息量（病例数） 横线代表比数比（OR）95%可信限 直线：相当于OR1.0的左侧部分提示治疗使危险性降低（↓） OR1.0的右侧部分提示治疗使危险性降低（↑） OR=1.0表示无差异 死亡率资料：（死亡数/接受治疗数）分为积极治疗（Act）和安慰剂（Pla )Ⅱ类抗心律失常药物β受体阻滞剂β阻滞剂在AMI中的应用 对照组优于治疗组← →治疗组优于对照组(%) -100