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循证医学 * 循证医学 * 循证医学 * HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。 循证医学 * 5．颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中的发生率 曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验： ①欧洲颈动脉手术试验 (ECST)，有80个中心，1150例患者参加； ②北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加； ⑧美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。 这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。 临床证据的出现 循证医学 * 循证医学 * 6．β受体阻滞剂与充血性心力衰竭 药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。 多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。 临床证据的出现 循证医学 * 二、什么是循证医学 EBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。 循证医学 * (一)过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 (二)经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。 (三)循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 (四)在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。 (五)当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。 循证医学 * 三、循证医学实践的步骤 （归纳为“五步曲”） 1. 确定临床实践中的问题 2. 检索有关医学文献 3. 严格评价文献 4. 应用最佳证据，指导临床决策 5. 评估1-4项的效果和效率，不断改进 循证医学 * 1.确定拟弄清的临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的文献评价 4.应用最佳成果与临床决策 5.评估效果、不断改进 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高 Ⅱ●关键词 ●期刊检索系统 ●电子检索系统 Ⅲ ●真实性 ●可靠性 ●适用性 Ⅳ ●肯定最佳证据：临床应用 ●无效或有害：停止／废弃→临床应用 ●难定的证据：提供进一步研究 Ⅴ ●终身继续教育 ●提高临床水平 前后比较评价 实践循证医学“五步曲” 循证医学 * Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 循证医学 * 系统综述（systematic review) 综合分析（Meta analysis） 循证医学 * 临床实践 根据工作实践情况提出要弄清的问题 系统地检索相关医学文献数据库 (Medline,Cochrane DataBase等) 用EBM方法学的原则评价证据 缺乏可靠的证据 有可靠的证据 立题并开展自己的切实可行的临床研究 即便是小样本也有意义，至少可为系统 评价提供资料（要有严格的方法学保证） 论文投稿 编辑部审稿 Cochrane 中心 直接利用 EBM与临床实践的关系 循证医学 * 循证医学实践类型 第三节、循证宏观医疗卫生决策 循证医学 * 一、循证宏观医疗卫生决策的必要性 正确的证据 巨大的经济效益 正确的宏观决策 循证医学 * 二、循证宏观医疗卫生决策的概念 遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，事实循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。 循证医学 * 广义的循证医学就是： 遵循科学证据实施医学决策，包括两大 领域： 针对个体病人的循证