中华航空公司适航申请书.pdf

中華航空公司適航申請書 本公司醫務部門將依據下表所述之資料及相關醫療證明文件 ，審核旅客搭乘本公司航班之適航性 ，並安排適當協 助 ，敬請主治醫師以繁體中文或英文填寫本適航申請書 ，並檢附相關診斷證明書及文件資料 。 請於對應欄位內打勾  及說明 。 姓名： 性別：□ 男 □ 女 體重 ： 年齡： MEDA 01 旅客 航班： □ 輪椅 □ 擔架 姓名： 醫院/ 醫療機構： MEDA 02 醫師 聯絡電話： 診斷及詳細症狀 ： 診斷日期： 發病日期： 手術日期： MEDA 03 生命徵象 ： GCS ：_______ BP ：______ RR ：______ HR ：______ Temp ：______°C SpO2 ：______% Hb ：_____ 診斷證明 ﹝必要附件 ﹞ □ 無 □ 有 病歷摘要 ﹝兩星期內若有住院或手術治療需檢附相關資料 ﹞ □ 無 □ 有 MEDA 04 旅客之病況是否適合本次航程？ □ 適合 □ 不適合 ，請詳述 MEDA 05 是否為接觸性或可藉空氣傳染之疾病 ？若是，請詳述 ： □ 否 □ 是 其身體或精神狀況可能會導致其他旅客的困擾或不便？ MEDA 06 □ 否 □ 是 若是，請詳述 ： MEDA 07 能否在必要時 ，坐在豎直椅背之座位上 ？ □ 否 □ 是 Q1.在緊急情況下，旅客是否能了解並依照空服員的安全指示撤離，如否，則必 □ 否 □ 是 須有護送人員一起搭機照護。 MEDA 08 Q2. 旅客在機艙內能否照顧自己 ﹝如用餐、盥洗室使用等 ﹞？如否，則必須有護 □ 否 □ 是 送人員一起照護。 Q1.是否需有護送人員陪同？ □ 否 □ 是 MEDA 09 Q2. 如需有護送人員陪同，護送人員是否能照顧該名旅客在機上之需要？ □ 否 □ 是 護送方式建議：□同行者□護理師 □醫師 □護理師及醫師 是否需本公司供應氧氣瓶* ？ □ 否 □ 是 使用時機 □ 地面 □ 飛行期間 MEDA 10 氧氣流量 □2 L/MIN □4 L/MIN □2 L/MIN □4 L/MIN 持續使用 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 預計使用之氧氣瓶總用量__________________瓶 F-IH016 AB 版 Page 1 of 2 是否需使用任何醫療設備* ？