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第二十八章肠外营养护理 第一节肠外营养护理技术 【适用范围】 ?·强有效的适用范围： 胃肠道吸收功能障碍：如大量小肠（大于70%）切除，放射性肠炎，SLE胶原性疾病、胃肠道梗阻等。 大剂量化疗、放疗和骨髓移植。 中重度急性胰腺炎。 重度分解代谢：烧伤面积大于50%、大手术、脓毒血症。 严重营养不良伴胃肠功能障碍。 ·可能有效的适用范围： 大的手术创伤及复合性外伤。 中度应激。 剧吐或神经性拒食。 接受大手术或化疗引起的中度营养不良。 入院后7~10d内不能建立充分的肠内营养。 【目的】 保持危重患者机体组织器官结构功能、维护细胞代谢、参与生理功能调控与组织修复、促进患者康复。 【操作重点强调】 严格执行无菌技术操作，配药前将所有物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染机会。 【操作前准备】 检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动并经第二人核对后才可加药。检查3L袋的外包装、输液袋、管道有无破损，并检查有效期。 【操作流程】 微量元素和电解质加入氨基酸溶液 微量元素和电解质加入氨基酸溶液 静脉输入混合混合液混合脂溶性维生素加入脂肪乳剂水溶性维生素、磷酸盐、胰岛素加入葡萄糖【操作步骤】 静脉输入 混合 混合液 混合 脂溶性维生素加入脂肪乳剂 水溶性维生素、磷酸盐、胰岛素加入葡萄糖 微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。 将水溶性维生素、磷酸盐、胰岛素加入葡萄糖溶液中。。 水溶性维生素可加入氨基酸——葡萄糖营养液内滴入，脂溶性维生素可加入脂肪乳剂中滴入。 用3L袋把加入的药物按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序进行混合，并不断地摇动使之均匀混合，混合后葡萄糖的最终浓度为10%~20%，能获得相容性稳定的全肠外营养（TPN）液。 静脉输注。途径：（1）周围静脉：因营养液的渗透压较高，短期内即可发生血栓性静脉炎，仅限于只需要短期全肠外营养支持的患者，且营养液中葡萄糖与氨基酸的浓度不宜过高。（2）中心静脉：因其血流速度快，血管管径较大，明显减少了血栓性静脉炎的发生率，是进行有效的长期全肠外营养支持治疗的最为适宜的途径。最常用途径为锁骨下静脉和颈内静脉。 【操作观察要点】 钙剂和磷酸盐分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。 全肠外营养中不应加入其它药物除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道。 全肠外营养最好现配现用。全肠外营养袋一般在24h内输完，最多不超过48h，且放在4℃的冰箱内保存。 配好的全肠外营养应注明床号、姓名及配置时间。 全肠外营养配制顺序：先将葡萄糖溶液与氨基酸混合，最后将脂肪乳剂缓慢加入混合。 并发症的监测和预防：中心静脉置管的并发症、与中心静脉置管有关的感染并发症、代谢并发症、电解质和微量元素失衡、肝脏和胆道并发症、代谢性骨病。其中糖代谢异常常表现为高血糖、低血糖糖尿和渗透性利尿，蛋白质代谢异常表现为高雪氨和高氯胺代谢性酸中毒，脂肪代谢异常表现为必需脂肪酸缺乏和高脂血症。 第二节肠外营养护理技术评分标准 项目 项目总分 操作要求 评分等级及分值 实际得分 A B C D 仪表 5 工作衣、帽、鞋穿戴整齐，符合规范 5 4 3 2~0 操作前准备 10 环境清洁 2 1.5 1 0 规范洗手和手卫生，戴好口罩 2 1.5 1 0 备齐用物，放置合理 3 2 1 0 检查一次性物品质量 3 2 1 0 操作过程 准备药液 45 严格执行三查七对制度，按医嘱准备好药物 3 2 1 0 查对药物名称、剂量、浓度、有效期。检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂纹及液体性状 3 2 1 0 检查3L袋的外包装、输液袋、管道有无破损，并检查有效期 3 2 1 0 经第二人核对准确无误后贴输液标签在3L袋上 3 2 1 0 锯安 前后均需消毒 3 2 1 0 按要求使用一次性注射器，手法正确，抽药液不余、不漏、不污染 5 4 3 2~0 正确注入药物（微量元素和电解质加入氨基酸溶液中；磷酸盐、胰岛素、水溶性维生素加入葡萄糖溶液中；脂溶性维生素可加入脂肪乳剂中） 10 9~6 5 4~0 再次查对药物名称、剂量、浓度、有效期 3 2 1 0 配置全肠外营养液：把已加入药物的溶液按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序滴入3L袋内，充分混合 10 9~6 5 4~0 再次核对后弃去安倍 2 1.5 1 0 输液 30 推至患者床前，床边查对床号、姓名，询问过敏史、向患者解释，协助患者大小便、取舒适卧位 3 2 1 0 把3L袋挂在输液架上，一次性排气成功 5 4 3 2~0 严格执行无菌技术操作，按静脉输液法进行中心静脉或周围静脉穿刺 10 9~6 5 4~0 正确调节滴速，一般首日开始滴数为40~60mL/h，次日80mL/h，第三日100mL/h 3 2 1 0 并发症的监测 3 2 1 0 告知注