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宫 颈 肿 瘤 第一节 宫颈上皮内瘤变 一、 概念 宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。 所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间，“冰冻三尺非一日之寒”。 NCI提出的TBS诊断系统 细胞学的角度将鳞状细胞异常分为三类 不典型鳞状上皮(ASC) 轻度上皮内病变(LSIL) ----CINⅠ,较少发展为浸润癌 重度上皮内病变(HSIL) ----CINⅡ和Ⅲ，可能发展为浸润癌 二、病因 1.HPV感染（乳头状瘤病毒） 90%以上CIN有HPV感染。 HPV感染，特别是高危型、持续性感染是引起子宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因。差不多不同级别的CIN都有相当比例的HPV检出率，如果是宫颈癌可达99.8%。 一个非常重要的概念，就是子宫颈癌是一个感染性疾病，它是可以预防，可以治疗、治愈和消灭的。如果我们能够预防HPV感染，我们就可以说能够预防子宫颈癌；如果没有HPV感染，可以说不会得宫颈癌。这是已有定论的。 1.HPV感染（乳头状瘤病毒） （1） 但HPV感染多不能持久，常自然被抑制或消失。（轻型CIN可自然消退） 一般来讲，在一年内，HPV感染有70%被清除，如果两年，有大约90%被清除。 （2） 当HPV感染持久存在时，在一些其他辅助致癌因素（如吸烟，使用避孕药，性传播疾病)作用下，可诱发CIN。 （3） HPV16、18…型→高危型，与宫颈癌关系密切 2.宫颈组织学的特殊性 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。 （1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。 基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。 中间带和分化带：完全不增生的分化细胞。 （2）宫颈管柱状上皮 为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化和增生能力。 （3）移行带－原始鳞柱交接 胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞柱交接。 （3）移行带－生理性鳞柱交接 青春期后，在雌激素作用下，宫颈发发育增大，宫颈粘膜组织外翻，即宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部导致原始鳞柱交接部外移。在阴道酸性环境或致病菌作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部，称为生理性鳞柱交接。 移行带的替代机制 鳞状上皮化生：当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道柱状上皮受阴道酸性的影响，其下的未分化储备细胞开始增生，逐渐转化为鳞状上皮，使表层柱状上皮脱落而被复层鳞状细胞所替代。 鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间而替代柱状上皮，此上皮与正常的鳞状上皮相同。多见在宫颈糜烂愈合过程中。 宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交接部。这两者交接部之间的区域称：移行带区。 移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，形成CIN。 三、病理学诊断与分级 I级：轻度不典型增生 CINⅠ II级：中度不典型增生 CINⅡ III级：重度不典型增生 CIN III 四、临床表现 偶有阴道排液增多 可有接触性出血：如妇检或同房 妇检：宫颈光滑或局部红斑或宫 颈糜烂 五、诊断（依靠病理学诊断） 宫颈刮片细胞学检查：可发现早期病变，20%假阴性。 阴道镜检查：了解病变区血管情况。 宫颈活组织检查：为确诊CIN最可靠方法。 六、治疗 （CIN发展为原位癌为正常的20倍，发展为浸润癌是正常的71倍，所以积极治疗宫颈CIN可有效地扼制宫颈癌的发生。） CIN I级 冷冻 激光 切除病灶 CIN II级 冷冻 激光 宫颈环形电切 CIN III级 无生育要求者切除子宫 冷冻治疗的优点是： 1.疗效肯定； 2.操作简单、 3.费用较低； 4.与激光治疗相比，没有明显的疼痛感和出血 5.不需要额外的设备吸除治疗过程中产生的难闻的气味和可能对健康不利的激光烟柱等。 冷冻治疗的主要缺点是： 1.不能保留组织标本， 2.治疗的精确性不高， 3.在治疗过程中需破坏组织的确切量难以把握。 激光治疗优点: 1.常在门诊进行，? 2.操作简便、? 3.疗效肯定、