介入治疗指南与老年冠心病介入治疗_高炜.pptVIP

介入治疗指南与老年冠心病介入治疗 高炜 北京大学第三医院 我们面临的问题 人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更快 老龄人口明显增加 冠心病发病率明显增加 老年患者介入治疗需求增加, 对介入治疗接受的程度增加 临床指南对老年人群大多无特殊界定 大多数临床试验除外高龄人群 预后相关研究少，治疗的获益难以确定 UA/NSTEMI患者TIMI危险积分 年龄是ACS风险评估的重要指标  年龄与死亡率 年龄与住院期间事件发生率 老年患者 ACS 的风险大 社区和临床试验中老年人群比例 老年人左室结构和功能改变  左室舒张末压增加 , 舒张期充盈降低 动脉僵硬度增加 — 后负荷 ↑ 心肌肥厚 LVEF 降低 心输出量降低 老年患者冠脉病变特点 多种危险因素导致的内皮功能损伤 弥漫病变 多支病变 (which one is the culprit artery?)?? 扩张 迂曲 钙化 慢性完全闭塞病变多 CABG术后病变（桥血管、native) 老年人心脏储备和反应性降低 β-肾上腺素能的反应性降低 缓慢性心律失常较为常见 后负荷的增加使药物治疗的难度增加 舒张功能降低导致心排血量增加受限 老年患者特点 神经-内分泌调节的变化: Cortisol , TSH, , RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous system, 生活质量降低 认知功能下降（患者和家属） 药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠道功能、肝和肾功能有关），出血发生率高 年龄-出血-治疗 伴随临床情况多 肾脏疾病或肾功能减退 贫血 COPD 伴发糖尿病、高血压者多 肿瘤 消化性疾病 瓣膜病变 其他需要外科手术的疾病  肌酐清除率与年龄 临床表现不具特色 无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛 ACS 可能发生在其他急性疾病的同时或治疗过程中 以心力衰竭为主要表现-严重的冠状动脉疾病或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致的心肌纤维化有关 就诊时往往已到疾病的终末期 心电图变化不典型 老年患者的介入治疗具有特殊性 周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄、扩张、动脉硬化等） 复杂的冠脉解剖特点 心脏储备低下，血流动力学的代偿低 治疗的反应性降低、并发症率增加 CABG的风险大 难以达到完全血运重建 AMI时易伴发心源性休克 年龄对 PCI 预后的影响 择期 PCI 并发症与年龄 老年患者介入治疗建议 治疗的主要目的是改善生活质量?? 控制症状?? 仅治疗缺血相关的“罪犯血管”?? 仅治疗主要的血管和大的分支 CTO病变？？ 老年患者介入治疗建议 要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测发生并发症的风险 保证操作过程的简单和安全?? 建议预扩张?? 药物支架 or 金属裸支架？ 主动脉有严重病变或迂曲者可选择桡动脉径路 老年患者介入治疗建议 术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情同意 手术相关器械、材料准备充分 药物支架 or 金属裸支架？ 术者的经验 减少造影剂的使用（术前水化？- 心功能/肾功能） IABP？ 围术期用药 – 酌情减量 肝素 根据体重调整剂量 Bolus: 60-70 U/kg →Infusion: 12-15 U/kg/hr 低分子肝素: Enoxaparin 根据体重调整剂量 ↓to 1 mg/kg SC q24 hr, if CrCl 30 cc/min GP IIb-IIIa: Eptifibatide Infusion to 1.0 ug/kg, if CrCl 50 cc/min GP IIb-IIIa: Tirofiban ↓Bolus to 6 ug/kg, if CrCl 30 cc/min ↓Infusion to 0.05 ug/kg/min, if CrCl 30 cc/min 抗血小板和抗凝治疗 老年患者出血和缺血的风险均明显增加 老年患者的治疗应关注 依从性 肾功能不全 费用 双重抗血小板治疗 慎重选择支架 减少阿司匹林的剂量 GP IIb/III 受体拮抗剂 具有高危临床特点的 NSTE ACS (Tn+) 根据肾功能调整剂量 (eptifibatide, tirofiban) * * Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright ? 2000 American Medical Association. All rights reserved) 年龄65岁 3CAD危险因素 既往有冠脉狭窄50 % ST 偏移 24h内心绞痛2发作 1周内使用ASA 心脏标志物升高 J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157 EHJ. 2007;28;1598-