重症肺炎的诊、治疗及预后.pptVIP

重症肺炎的诊断、治疗及预后;重症肺炎定义;;二、临床表现： 1、呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。 2、休克表现：在发病24～72小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。 3、其他临床表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等心肌损害表现；有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等胃肠道表现，严重者出现水和电解质紊乱如低钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者体温可以轻度升高或低于正常。; 诊断辅助检查;重症肺炎诊断标准;重症肺炎病情评估;常用的评分系统;;重症肺炎的治疗;三、1、重症肺炎抗感染治疗推荐意见，如图：; 2、治疗疗程 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5 d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥ 2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10～14 d。军团菌属感染的疗程建议为10—21 d。虽有研究表明7 d及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。 ;四、补充血容量： 1、休克的最主要病理生理变化是有效循环容量不足，因此补充有效血容量是治疗的关键。一般选用晶体液：低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液如：血浆、白蛋白、羟乙基淀粉等；最初的1～2小时可输液800～1000ml，以晶体液为主，一般12小时内输液2000ml，24小时总输液量2500～3500ml，中心静脉压的测定可指导输液量，一般为0.58～0.98kPa(6～10cmH2O)为界限。年老体弱及肾功能减 退者避免输液过快。 ? 2、输注白蛋白 虽目前国内外并无权威指南推荐，但在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之。;五、纠正酸碱平衡紊乱及营养支持治疗 酸中毒的患首选5%碳酸氢钠静脉滴注，一般轻度中毒者静脉滴250?ml，中度至重度酸中毒者500～900ml。使用中应根据血气情况灵活应用。 营养支持早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。有证据表明，血流动力学稳定者早期肠内营养可缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。;;;重症肺炎治疗后的评估及预后;二、治疗疗效的评估及处理 1、初始治疗有效的定义和处理 定义 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温≤37．2 ℃，心率100 次／min，呼吸频率≤24次／min，收缩压≥ 90mm Hg，血氧饱和度I90％(或PaO：t60 mm Hg)。 处理 经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗???谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。 2、初始治疗失败的定义和处理 定义 患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等情况。 处理 注意与非感染性疾病的鉴别诊断： ①如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。⑥耐药因素⑦未能按药物最佳PK／PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病等。;三、预 后