ICU多重耐药菌流行现状与控制方法-胡必杰.ppt

Dr.HU Bijie ICU多重耐药菌 流行现状与控制方法 胡必杰 复旦大学附属中山医院 为什么ICU医生越来越关心感染问题？ 感染的多发地，经常出现暴发 感染变得难治，耐药菌泛滥 感染影响抢救成功率和部门的声誉 让我们头痛ICU耐药菌有哪些？ 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 非发酵菌：铜绿、鲍曼、嗜麦芽 产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠 艰难梭菌(CD) 真菌：念珠菌、曲霉 MRSA在全球日益播散 全球MRSA菌血症的比例不断增高 上海地区MRSA/MRCNS监测结果4 Trend in Rate of Methicillin-Resistant S. aureus MRSA在ICU中，高达90％以上！ 葡萄球菌耐药率变迁 Trend in Rate of VRE 2005年中国226株肠球菌药敏结果 绿脓杆菌的耐药变迁 鲍曼不动杆菌院内分布 ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌怎么办？ 阿米卡星 R 庆大霉素 R 氨苄西林+舒巴坦 R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟 R 头孢他啶 R 亚胺培南 R 环丙沙星 R TMPco R 泛耐药的铜绿和鲍曼在部分ICU中检出率达10％！ 对于ICU不断变化的微生物种类和多重耐药问题，我们正在丧失武器和能力，今后该怎么办？ ICU耐药菌高发的主要原因是 抗生素滥用 耐药菌交叉传播增加 以上都是 以上都不是 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播 MRSA70年代产生，80～90年代发生增加，最初在大的教学医院中出现，以后播散至综合医院和养老院 北欧和荷兰MRSA少见，原因：对抗生素使用限制较严格；采用严格的感染控制方案；医疗机构中护士与病人的比例更合理 接触隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功 预防细菌耐药性的关键策略 预防感染 Prevent infection 有效地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively 合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely 阻断传播 Prevent transmission 事实：具危险因素住院患者出院前接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗以及医护人员接种流感疫苗可预防感染 行动 易感住院患者出院前接种流感及肺炎链球菌疫苗 医护人员每年接种流感疫苗 在美国因流感住院人数每年11.4万例，约2万例死亡。肺炎链球菌相关的死亡约1.25万例，接种疫苗后可预防至少50%的感染。上述感染及其合并症为住院与应用抗菌药物的主要的原因。 静脉导管插入24h后连接处的生物膜(Biofilm) 细菌生物膜容易使细菌高耐药 抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑菌浓度 提供细菌耐药因子交换的场所； 耐药菌株沉积 ，随后释放细菌引起感染 行动 严格掌握导管应用指证：导管仅限于必须用时应用，而不是为了方便，更不能作为常规； 正确选择导管 熟练的插管技术及有效护理 及时拔除导管：每天均需评估是否可以拔除 事实:恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及疗程)可挽救生命 ICU不恰当抗菌药物治疗 不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响 48 家临床微生物实验室药敏试验的准确性 病原菌 准确性 甲氧西林耐药金葡菌 100% 万古霉素耐药屎肠球菌 100% 氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 100% 红霉素耐药肺炎链球菌 97% 碳青霉烯类耐药粘质沙雷菌 75% 产超广谱β内酰胺酶肺炎克雷伯菌 42% CDC’s MASTER: 改善抗菌药物药敏试验的准确性 行动 病原菌培养 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗 根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗 事实: 感染病专家的参与可改善严重感染的预后 感染病专家资源 行动 重症感染患者邀请感染病专家会诊 何时需要会诊并无实施标准 1.有基础病 2.接受复杂的抗菌药物治疗 3.抗菌药物治疗效果不满意 4.药物相互作用危险性大 5.怀疑需要外科引流或处理的感染 事实:有计划改善抗菌药物应用有效 改善抗菌药物应用的方法 被动教育临床医生 限制抗菌药物应用 — 药物订单