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广西鼎恒工程质量检测有限公司 受控编号：DHJCWT45-01 建筑幕墙四性检验委托单 委托编号： 第 1 页共 3 页 委托方填写 委托单位 工程地址 施工单位 联系电话 工程名称 工程部位 样品名称 出厂批号 型号规格 样品数量 生产厂家 代表批量 设计单位 样品处理 □退样 □不退样 设计要求 气密性能 固定部分［第 级］ 可开启部分［第 级］ 水密性能 固定部分［第 级］ 可开启部分［第 级］ 抗风压性能［第 级］或Wk = 平面内变形性能［第 级］或γx= 平面外变形性能［第 级］或γy= 垂直方向变形性能［第 级］或δz= 检验性质 □委托送检 □见证送检 □监督抽检 □委托抽检 检验项目 □气密性 □水密性 □抗风压 □平面内变形 □平面外变形 □垂直方向变形 检验依据 □GB/T 15227-2007《建筑幕墙气密、水密、抗风压性能检测方法》 □GB/T 18250-2015《建筑幕墙层间变形性能分级及检测方法》 □GB/T 21086-2007《建筑幕墙》 □其它： 报告份数 □ 一式4份 □ 其它要求： 备 注 幕墙详细资料见附表 取 样 人 取样证号 电 话 我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。 联系电话： 委托方代表[签字]： 年 月 日 见证单位 见 证 人 见证证号 电 话 检测机构 填 写 到样日期 年 月 日 样品编号 评审意见 □样品符合标准/规范要求 □样品不符合标准/规范要求 需要说明： 本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期的样品。 客服热线： 0773-2559999 传真号码：0773-2555333 业务受理员[签字]： 年 月 日 说明：1、委托方有特殊要求请在备注栏注明。 2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。 3、本委托单委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。 4、业务受理地址：桂林市秀峰区甲山乡甲山村委敦睦村中隐路边 投诉电话 附表 幕墙试件详细资料 第 2 页共3 页 框承玻璃或石材幕墙试件详细资料 试件楼层高度 m 幕墙辅助支点与主支点最大间距 mm 试件层数 层 试件特征 试件层数为 层，含有 根立柱， 根横梁， 块固定玻璃， 个开启扇。 试件类型 □明框 □隐框 □半隐 □单元式 □其它： 锁点数量 个 开启扇开启方式 □外开 □内开 □外上悬 □内上悬 □外下悬 □内下悬 □单推拉 □双推拉 □ 可开启尺寸 玻璃或石材 生产厂家 品种 最大尺寸 宽： mm，高： mm，厚： mm 密封材料型号、生产厂家 □硅胶 □密封胶条 □结构胶 □密封胶 □耐候胶型号 框扇密封材料型号、生产厂家 □毛条 □密封条 □海绵条型号 型材 生产许可证编号 合金牌号供应状态 主型材膜厚级别 立柱 生产厂家 系列、壁厚 系列、 mm 横梁 生产厂家 系列、壁厚 系列、 mm 泡沫棒 生产厂家 板材 厚度、生产厂家 五金配件 滑撑型号、生产厂家 窗锁型号、生产厂家 窗执手型号、生产厂家 第 3 页 共 3 页 建筑幕墙检测须知 样品数量：1樘 试件要求 1、试件规格、型号和材料等应与生产厂家所提供图样一致，试件的安装应符合设计要求，不得加设任何特殊附件或采