胸腹膜间皮瘤误诊为结核性多浆膜腔积液1例.doc

胸、腹膜间皮瘤误诊为结核性多浆膜腔积液1例 梁岚 段海玲 陈永锋 周向东* （第三军医大学西南医院呼吸内科 重庆 400038） 患者，女，25岁，未婚，因“体检发现右侧胸腔、腹腔积液半年余”于2009年2月27日入院。患者于2008年8月下旬在某大学体检时，行腹部超声、CT示：腹腔积液、未见占位病灶，无腹膜后淋巴结肿大，左肾低密度影（囊肿可能）、肝胆、胰腺、脾脏、右肾、膀胱无异常；胸部超声、CT（图1、2）均提示：右侧胸腔大量积液，肺内未见占位病灶；行胸腹水检查均提示渗出液，细胞分类以单核细胞为主，LDH波动于297-458IU/L之间，ADA正常，胸腹水CEA正常，多次血CA125增高波动于639.3-2714IU/ml（正常小于35IU/ml）。患者无发热、盗汗及乏力，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及气促，无腹胀腹痛及腹泻。于2008年9月26日某医科大学附属医院诊断为结核性多浆膜腔积液，予以“异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星片”行规律抗痨治疗。服药期间患者多次查肝功均无异常，平素无不适反应，于2009年1月中旬患者到该医院复查，行胸部超声及CT仍提示右侧大量胸腔积液，故再次住院治疗，期间患者共抽取胸水2次，胸水检查结果同前，行骨扫描、自身免疫检查示IgG15.8g/L（8-15.5 g/L）、IgM273.00mg/L（700-2200mg/L）、IgE153.3IU/ml（0.1-150 IU/ml）、补体C3 1.62g/L（0.785-1.52g/L），余无异常，腹腔镜检查示：腹腔脏器表面充血、水肿，右侧输卵管阻塞（未取腹膜行病理活检）；其间服用强的松治疗2周（具体用量不详），因治疗后胸腹水未见明显减少，于2009年1月27日改变抗痨方案为阿莫西林克拉维酸钾、丙硫异烟胺肠溶片、对氨基水杨酸异烟肼片，治疗期间患者未诉不适。2009年2月20日患者再次到该医院复查，胸部超声仍提示右侧大量胸腔积液，于2月27日转入我院继续治疗。 入院查体：生命体征正常，左侧颈部可扪及3枚豌豆大小肿大淋巴结，质韧，无压痛，余全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管左偏，右侧肋间隙变窄，右肩胛线第7肋以下肺部叩诊浊音，右下肺语颤减弱，右下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音。腹平坦，扪呈揉面感，未见胃型、肠型及肠蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院后四次胸水常规、生化均提示为渗出液，单核细胞为主，胸水ADA正常；多次血及胸水CEA均正常；结核抗体：阴性；胸腹水未查见抗酸杆菌及细菌生长；自身抗体谱无异常；血CA－125：727.80U/ml； 甲状腺抗体谱无异常；腹腔超声示：宫颈纳氏囊肿，盆腔积液；多肿瘤标记物未见异常；凝血四项未见异常；ESR 35mm/h； PPD试验（-）；两次胸膜活检均提示慢性炎；左侧淋巴 作者单位：400038 重庆，西南医院呼吸内科 （通讯作者：周向东 邮箱： HYPERLINK mailto:xiangdongzhou@126.com xiangdongzhou@126.com ） 图1 图2 结活检示慢性炎；三次肺吸虫对流免疫蛋白试验其中两次为弱阳性一次为阴性。入院后予阿莫西林克拉维酸钾625mg口服 2/日、丙硫异烟胺肠溶片0.3g口服2/日、对氨基水杨酸异烟肼片200mg口服3/日、盐酸莫西沙星0.4g口服1/日、利福喷丁胶囊0.6g口服2/7日、抗痨胶囊1.5g口服3/日抗痨及间断抽胸水治疗。但患者胸腹水吸收不佳，于3月24日行全院会诊，会诊仍考虑结核性多浆膜腔积液可能性大，不除外肺吸虫病及恶性多浆膜腔积液可能（如淋巴瘤等），按会诊意见行全身PET/CT检查，提示：1、双附件及宫颈FDG摄取增高影，考虑与生理性摄取有关。余全身（包括脑）PET/CT显像未见FDG代谢明显异常；2、右侧叶间胸膜增厚粘连；右侧胸腔、腹腔积液；肝大。第5腰椎右侧横突肥大。复查患者血常规、肝肾功无明显异常，分别于3月27日及4月6日给予“吡喹酮1.2g口服3日×3天”抗肺吸虫病治疗，继续抗痨治疗方案不变。4月13日行全市会诊，按全市会诊意见于4月14日调整抗痨治疗方案为“利福喷汀胶囊0.6g口服2/7日、力克肺疾片300mg口服3/日、盐酸乙胺丁醇片0.75g口服1/日、吡嗪酰胺片0.5g口服3/日”继续抗痨治疗，行胸腔简易闭式引流术尽量引流胸水治疗，并于4月16日行腹腔镜检查，腹腔镜取大网膜、腹膜病理活检（图3）结果提示：（大网膜、腹膜）间皮肿瘤，细胞有异型，倾向恶性可能性大。向患者及家属交待病情后，患者转回