呼吸衰竭病例分析讨论.ppt

呼吸衰竭 病例分析讨论 病例 患者男85岁 主诉： 家属诉呼吸困难半天 现病史：家属诉呼吸困难半天，心跳快，神志恍惚，患者卧床2个月 既往史：脑梗，老年痴呆，慢性支气管， 查体：HP：109次/分，R：35次/分BP：145/87mmHg，SPO2：80%，体温37.3℃，神志恍惚，问话不答，查体欠合作，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律不齐，无杂音，腹软，未触及包块，双下肢无浮肿。 阳性检查： 血常规 白细胞计数 13.1 高 3.9--9.7 10^9/L 中性粒细胞百分比 90.2 高 43.2--71.5 % 诊断要点： 1. 原发病的症状与体征； 2. 缺氧和二氧化碳潴留的临床表现： (1) 呼吸功能紊乱：呼吸困难和呼吸频率增快往往是临床上最早出现的重要症状。但是呼吸衰竭并不一定有呼吸困难。 (2)发绀：发绀是一项可靠的低氧血症的体征，但不够敏感。 (3)神经精神症状：慢性胸肺疾病引起的呼吸衰竭急性加剧时，低氧血症和二氧化碳潴留发生迅速，可出现明显的神经精神症状，称为肺性脑病。 (4)心血管功能障碍：严重者可引起心悸、球结膜充血水肿、心律紊乱、右心衰竭等。 (5)消化系统症状：溃疡病、上消化道出血、肝功能异常等。 (6)肾脏并发症：肾功能不全。 (7)酸碱失衡和电解质紊乱。 3. 动脉血气分析。 呼吸衰竭： 1.定义： (1)临床定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍→缺氧（或伴有二氧化碳潴留）→生理功能和代谢紊乱的临床综合征； (2)病理生理学定义：在海平面静息状态下呼吸室内空气时，PaO2＜60mmHg（8kPa）或伴有PaCO2＞50mmHg（6.6kPa）。 2.分类： (1)按发病的急缓：分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭，后者又分为代偿性和失代偿性呼吸衰竭。 (2)按病变部位：分为中枢性、周围性和内呼吸性（如CO中毒）呼吸衰竭三类。 (3)按动脉血气分析结果：分为I型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2正常）、II型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。 (4)按病情严重程度：分为轻度、中度和重度呼吸衰竭。 表1 呼吸衰竭严重程度的分级 主要指标 轻度 中度 重度 SaO2(%) ＞85 75～85 ＜75 PaO2(mmHg)50～60 40～50 ＜40 PaCO2(mmHg)50～70 70～90 ＞90 紫绀 有 有 明显 神志 清 嗜睡、谵妄 昏迷 3. 病因：常见的五类病因如下。 (1)中枢神经系统疾病 ； (2)周围神经传导系统致呼吸肌疾病； (3)胸廓疾病 ； (4)呼吸道疾病 ； (5)肺血管病变 。 4.治疗原则：保持气道通畅，纠正缺氧和二氧 化碳潴留，维持生命，为基础病和诱因 的治疗赢得时间。 （一）通畅气道，增加通气量 　　1.支气管扩张剂 　　2.呼吸道的湿化和雾化治疗 　　3.机械通气治疗 （二）抗感染治疗：选择有效的抗感染药物。 （三）氧气治疗。 （四）酸碱失衡和电解质紊乱的治疗。 （五）呼吸中枢兴奋剂：肺性脑病患者无机械通气条件时，可酌情使用。 （六）防治消化道出血。 （七）营养支持。 护理：重点就是保持呼吸道通畅。 1.绝对卧床休息，呼吸衰竭一般采用坐位或半坐位。昏迷患者取侧卧位，头偏向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管。 2.呼吸监护： （1）保持呼吸道通畅。常用氧疗方法：双侧鼻导管，简易 面罩，气管内吸氧，有创通气，无创通气。清除气道分 泌物，稀释痰液。 （2）合理氧疗。吸氧是治疗呼吸衰竭必须的措施。对于Ⅰ型呼吸衰竭，可吸入较高浓度的氧（大于35%），使提高到PaO260mmHg或在SaO290%以上。对于Ⅱ型呼吸衰竭，则应持续低浓度吸氧（小于35%），因慢性呼吸衰竭时，由于潴留，其呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉体，主动脉体化学感受器的驱动作用。此时若吸入高浓度的氧，导致PaO2迅速上升，使外周化学感受器丧失低氧血症的刺激，解除了低氧性呼吸驱动，从而抑制呼吸中枢，致使患者的呼吸变浅变慢，PaCO2随之上升，严重时可陷入麻醉状态。 （3）应用呼吸兴奋剂的观察。 （4）呼吸机的使用。 （5）严密观察病情。 3.严密观察病情： （1）神志，瞳孔的变化。