锁骨下静脉径路的技巧.ppt

锁骨下静脉径路的技巧 浙江衢化医院 雷著斌 锁骨下静脉局部解剖 锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。 操作 通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可分为上路和下路，多采用下路。 锁骨下路 体位 一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将床尾抬高。 穿刺点 在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外侧1cm处）为穿刺点 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。 穿刺方向 穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖或胸廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可。 针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0- 10°时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难） 负压进针，进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进； 应徐徐向后退针并边退边抽； 仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向； 数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。 直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。 注意可能出现的情况 1、穿刺入锁骨下动脉。2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。 3、空气栓塞。 4、心包填塞。 5、断管。 6、进入胸腔→液胸。 1、穿刺入锁骨下动脉→血肿、血胸锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开。 原因 穿刺点及穿刺方向偏外 非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入锁骨下动脉 表现： 鲜红色血液； 去掉注射器血液从针口喷出； 穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内）。 处理： 撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无相关的并发症； 怀疑时，不要送入鞘管； 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理。 预防：穿刺点不要太偏外； 常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导管，血肿很少发生。 由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就比较多见，穿刺插管应慎重。 同时穿刺入胸腔，会造成血胸。 锁骨下动脉穿刺方法 穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。 （一） 以锁骨中点外1/3处为体表标志，向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。 （二）透视下将第1肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范围走行。 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。 左锁骨下动脉的骨性标志 锁骨下动脉穿刺不成功的主要原因 术者对局部解剖不熟悉 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉明显深在，深度不够时，即便对准了动脉亦不能刺入。 由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。 2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸。 3、空气栓塞： 体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。 锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。 4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活动而引起 CP管折断 。 ５、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有关。 成功率 主要是根据操作者的经验， 后期的成功率多在99%以上。 并发症比例 锁骨上路 体位 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。  失误防范 　(1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 两种径路比较 罕见 少见 5、其它（神经损伤、胸导管损伤等） 罕见 少见 4、心包填塞  少见 〈1% 3、空气栓塞 〈1% 〈1-10% 2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气