护理质量检查组创三甲自评任务分解doc-贵阳市金阳医院文档.docVIP

护理质量检查组 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 情况分析 得分 二、医疗质量管理与持续改进 （五）护理管理与护理质量持续改进 1．医院有健全的护理管理组织体系，责任明确 6 （1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系 2 建立三级护理管理实行三级管理；护理部主任应具备大专以上护理学历或副主任护师以上技术职称，病房护士长应具备大专以上护理学历或主管护师以上技术职称。 查护理管理成员资料。未建立三级体系扣1分；各级护理管理人员的学历、职称不相符各扣1分。 （2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 1 护理部分工合理，职责明确；有年度计划、总结等相关资料。年计划目标达标率应≥90%。 分工不合理，无目标管理责任制或资料不全，各扣1 分；年计划达标率＜80%扣1分。 （3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制 1 查医院护理工作制度及相关制度的监督机制资料，了解护理部与相关科室的协调情况。 无工作制度扣1分；制度、机制不健全，扣1分。 （4）有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作 2 有护理质控年计划及季、月考核内容，及时发现差错隐患，及时反馈各科室并提出整改措施。 无组织机构，扣1分；无工作计划、无活动内容、无整改措施各扣1分。 2、护理人力资源管理 15 ⑴对护士的管理有明确的规定 2 护理部有护