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南榮科技大學 學年度 學期學雜費分期繳款申請表
申請日期： 年 月 日
姓名
班級
學號
聯絡
電話
e-mail
身
份
別
一般生
原住民
僑生
家長
姓名
家長電話
分期繳款時間規劃
本學期學雜費 總金額：
申請分期繳款金額：
首次辦理
曾經辦理，前期金額已繳清
第一期
月 日
金額
於申請辦理日即要先繳
本人願意遵守「南榮技術學院學則第二章」之規定，並依時間規劃按時繳款。
申請學生
簽名：
家長簽名:
第二期
月 日
金額
第三期
月 日
金額
第四期
月 日
金額
檢附 文件
（請確認資料是否備齊，避免退件）
□ 學雜費繳款單影本
□ 本申請表
□申請原因及家庭經濟概述及還款計畫： (務必詳實填寫)
導師
意見
系主任
意見
南榮科技大學
學年度第 學期學生分期付款繳納學雜費切結書
學生 學號 就讀南榮技術學院 系 科
茲因 理由，無法繳納 學年度第 學期學雜費計
元 ，茲經校方同意分四期攤還以完成註冊，若因特殊原因經核准後，最遲於學期結束前全部繳清。若有違反約定，願接受學校學籍規則辦理，視同逾期未註冊，接受退學之處分，絕無任何異議，
依據條文辦法：
依南榮科技大學學則第36條及附設專科部學生學籍規則第35條中所載明：學生「逾期未註冊」之情形者，應予退學。
立切結書人：
學生手機：
戶籍地址：
家長或監護人姓名：
家中電話： 家長手機：
導師簽名：
系主任簽名：
中華民國 年 月 日
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