河南省二、三级综合医院病历质量考评细则文档.doc

河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 说 明 一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。 二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。 三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。 四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。 五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%） 六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。 七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表 基本要求 4分 病案首页 5分 入院记录 15分 病程记录 45分 知情同意书 3分 辅助检查申请单和报告单 3分 医嘱 10分 护理文书 15分 合计 100分 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 评价项目 分值 评价要点 判定方法 得分 一、基本要求 4分 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 字迹清晰、无错别字、自造字、严禁涂改，书写错别字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹。 上级医师要在72小时以内修改病历，签全名，著名修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认。 病历应按照规定标注楣栏及页码，保证病历的完整性。 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分； 不符合要求一处扣1分； 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分； 应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 评价项目 分值 评价要点 判定方法 得分 二、病案首页 5分 住院病案首页（西医）应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）的规定书写，中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”。 填写项目齐全准确，字迹清楚，严禁涂改。 病案首页未填写或为采用规定的后也填写，扣5分。 患者基本信息诶填写扣0.2分/项。 门（急）诊诊断未填写扣1分。 门（急）诊诊断填写有缺陷扣0.2分/项。 入院诊断未填写扣1分。 出院诊断未填写扣1分。 缺ICD编码扣0.2分。 出院诊断填写有缺陷扣0.2分/项。 院内感染栏未填扣0.5分。 10、有病理诊断报告，未填写扣0.5分。 11、病理诊断填写有缺陷扣0.2分/项。 12、药物过敏栏空白或填写错误扣0.5分/项。 13、手术操作栏未填写扣2分。 14、手术操作名称栏填写有缺陷扣0.5分/项。 15、缺各级医生签名扣2分/处。 16、缺住院费用扣0.5分。 17、除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷（自然缺陷除外）扣0.2分/项。 河南省二、三级综合医院病历质量考评细则 评价项目 分值 评价要点 判定方法 得分 三、入院记录 （15分） 一般项目 1分 一般项目填写准确、齐全，姓名与患者身份证一致。在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。 1、过敏史不记录者扣1分。 2、其他缺一项扣0.1分。 主诉 2分 主诉：书写简明扼要。体现症状、体征、时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 不精练或不完整扣1分 现病史 3分 现病史：必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时机、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。 现病史与主诉不符扣1分。 主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分。 缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。 诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、无检查结果） 一般情况记录不完整扣0.2分。 相关病史 1.5分 既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输