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外籍医师来杭短期行医申请表 APPLICATION FORM FOR FOREIGN DOCTORS SHORT-TIME WORKING IN HANGZHOU 医师姓名（中英文） Name 性别 Sex 照片 出生日期 年 月 日 Date of Birth Year Month Day 学位 国籍 Academic degree Nationality 身体状况 Health status 国外工作单位 Former employer in the original country 护照号： 在杭行医单位Present employer in Hangzhou 地址Address 电话Telephone 联系人Contact person 国内推荐医师签名：（ 两位副高职以上人员） Nominated by the name of Chinese doctors 准备在杭行医时间 （填从几日到几日） Duration of staying in Hangzhou 申请执业范围（中英文对照） Application item 受委托单位法人签字加盖公章 The signature of entrusted legal present employer 外籍医师个人简历 RESUME OF FOREIGN DOCTOR 学 历 Record of Formal Schooling 何年何月 Time 何地 Place 获得何学位 Academic Degree 工 作 简 历 Record of Working 何年何月至何年何月Time 何地 Place 何单位从事何工作 Profession 语 言 能 力 Language Ability 母语 Native Language： 汉语： Chinese 聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力，医疗技术职称 The interpreter’s name，language ability and the title of Medical profession  携带境外医疗 仪器，设备名称 携带境外药品 名称 杭州市卫生局 审 核 意 见 备 注 填表说明： 申请表中外国医师姓名与申请执业范围需用中英文填写，其余可只填写中文。  外籍医师在杭行医保证书 我申请到 工作， 在杭行医期间，我保证遵守中国的法律法规，尊重中国的风俗习惯，执行卫生部、浙江省卫生厅和杭州市卫生局的各项管理规定，并接受行医所在地卫生行政部门的监督，检查。 外籍医师签字： 年 月 日 GURANTEE FOR FOREIGN DOCTOR PRACTISE MEDICINE IN HANGZHOU I apply for working in . I will pledge to abide by the laws and regulations of China，to respect the customs and habits of China， to carry out the regulations made by the Ministry of Health and the Administration Department of Zhejiang Provincal Health Bureau and to accept the supervision and inspection by the local administration department。 Signature Year Month Day 邀请或聘用单位的保证书 我院聘用 国家