建设项目环评验收申请表-邯郸.doc

PAGE PAGE 6 建设项目竣工环境保护 验 收 申 请 表 eq \o\ad(项目名称,　　　　　) eq \o\ad(建设单位,　　　　　) （盖章） eq \o\ad(建设地点,　　　　　) eq \o\ad(项目负责人,　　　　　) eq \o\ad(联系电话,　　　　　) eq \o\ad(邮政编码,　　　　　) 环保部门填 写 收到验收报告日期 编 号 国家环境保护总局制 说 明 1、此表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4、封面建设单位需加盖公章。 5、本报告属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。 6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画?） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门文号及时间 投资总概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 % 实际 环境 保护 投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固废治理 万元 绿化、生态 万元 其它 万元 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开工日期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年工作时 小时/年 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)： 表二 主要环境问题及污染治理情况简介: 废 水 排 放 情 况 总用水量 (吨/日) 废气 排放 情况 废气产生量 (标米3/时) 废水排放量 (吨/日) 废气处理量 (标米3/时) 设计处理能力 (吨/日) 排气筒数量 实际处理量 (吨/日) 排放口数量 固体废 弃物排 放情况 固废产生量 (吨/年) 综合利用量 (吨/年) 固废排放量 (吨/年) 表三 废水监测结果 排放口 编号 污染物 排放浓度 (毫克/升) 执行标准 排放总量 允许排放量 排放去向 废气监测结果 排放口 编号 污染物 排放浓度 (毫克/立方 米) 执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度 厂界噪声监测结果 噪声测点编号 监测值[dB(A)] 执行标准 其它 注:1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年； 2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。 表四 验收组验收意见： 表五 验 收 组 成 员 名 单 姓 名 单 位 职务、职称 签名 组长 副组长 表六 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 表七 负责验收的环境行政主管部门验收意见： 环验（ ） 号 （公章） 经办人（签字）： 年 月 日