中国甲真菌病诊疗指南(015版).doc

中国甲真菌病诊疗指南 ( 2015版) 中华医学会皮肤性病学分会 中国医师协会皮肤科医师分会 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会 由中华医学会皮肤性病学分会、中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会和中国医师协会皮肤科医师分会共同组织专家组成“甲真菌病指南专家工作组”，对 2008 版指南进行了认真补充和修订， 制定了2015 年版中国甲真菌病诊疗指南。参加制定本指南的顾问: 吴绍熙、廖万清、金学洙; 成员(按姓氏笔划排列) : 王爱平、李福秋、李若瑜、刘维达、吕雪莲、章强强、温海、潘炜华;秘书: 余进; 特邀 审阅:郑岳臣、李春阳。 前 言 甲真菌病 (onychomycosis)是皮肤科的常见病，其患病率约占所有甲疾病的50%和所有皮肤感染的10%。由于甲板的特殊解剖结构特点、药物难以渗透、治疗疗程长、复发率高等因素，导致其治疗存在很大挑战。随着强效、安全的口服及外用抗真菌药物和物理治疗等新疗法的问世，给甲真菌病的治疗带来了显著进步。但是，在甲真菌病的临床诊疗中仍然缺乏统一的诊断标准和治疗原则。存在诊断不清、盲目选择口服药物等问题，导致治疗结果不够理想。近年来，国内在甲真菌病的病原学、诊断和治疗方面积累了不少经验，特别是在2008 年“甲真菌病诊疗指南”发表后，使甲真菌病的诊疗更加规范合理，对临床工作起到了指导作用。但是鉴于篇幅的限制，该指南只提供了原则性的指导和建议。2010年相关专家又对具体实施指南过程中需要注意的问题进行了分析，发表了“甲真菌病的诊疗难点和个体化策略”。近年来，国内外在甲真菌病诊治方面又取得了一些新的进展，为了进一步完善甲真菌病指南，规范甲真菌病的诊疗原则，为临床医师提供更多有益的指导，我们制定了本指南。 定 义 甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌(简称其他霉菌)侵犯甲板和(或)甲床 所致的病变。其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣。 流行病学与发病因素 甲真菌病的发病率占自然人群的 2%～18%， 全球的发病率有较大差别，我国南北跨度较大，发病率也存在地域差别。国内目前自然人群发病资料匮乏，仅有20 世纪 80 年代上海 11 万人口的调查资料，结果提示甲真菌病患病率为5.69%。全国多中心流行病学调查皮肤科门诊就诊足病患者中甲真菌病患者的比例为 15.7% (n = 41 329)。但目前尚缺乏大样本的精确的发病资料。 甲真菌病的发病与年龄有关，流行病学调查显示， 60～79岁人群患病率为18.2%，而19 岁以下者仅为 0.7%。男性发病率高于女性。趾甲多于指甲。免疫受损状态，如罹患糖尿病、 HIV 感染、接受系统性糖皮质激素和免疫抑制剂治疗等都是导致甲真菌病的易感因素。其他易感因素还包括甲外伤、罹患足癣、穿不透气的鞋等。最近的研究揭示:某些遗传因素导致的天然免疫缺陷可能与严重的皮肤癣菌感染相关。 病原学和发病机制 甲真菌病的病原菌包括皮肤癣菌、酵母菌和其他霉菌。皮肤癣菌是一群在形态、生理、抗原特性上关系密切的真菌，其共同的特点是亲角蛋白，可侵犯人或动物的皮肤、毛发和甲板。根据形态学特点可将其分为3个属:小孢子菌属(Microsporium)，毛癣菌属(Trichophyton)，表皮癣菌属(Epidermophyton)。根据皮肤癣菌在自然界的生态分布及寄生宿主的不同又可分为亲人性(arthropophilic)、亲动物(zoophilic)和亲土性(geophilic) 3类。 全球的流行病学资料均表明皮肤癣菌是甲真菌病最主要的病原菌，而热带地区念珠菌性指甲感染相对高发。在欧洲的一项大样本的足部发病调查(Achilles 研究)中，皮肤癣菌也是主要的致病菌，这与包括我国在内的亚洲国家和地区的情况相似。我国各地综合的病原学调查中显示皮肤癣菌约占65%～70%左右;酵母菌约占10%～30%，主要分布在南方温暖潮湿地区，女性手指甲感染比例较高;其他霉菌所致感染约占3%～12%，比较肯定的病原菌是短帚霉，其他霉菌国内报道较少，这主要与缺乏精确诊断手段有关，另外尚有一小部分混合感染。值得注意的是，不同地区和不同人群、不同部位的病原菌分布不同。 皮肤癣菌中红色毛癣菌是引起甲真菌病的最主要的病原菌，其次为须癣毛癣菌; 随着分子生物学的发展，目前已对须癣毛癣菌进行了重新分类，被新命名为趾(指)间毛癣菌 (Trichophyton interdigitale)。至今文献报道的引起甲真菌病的皮肤癣菌共有18 种，其中毛癣菌属11种，小孢子菌属6种，表皮癣菌属1种。红色毛癣菌、趾(指)间毛癣菌、絮状表皮癣菌仍是国内外大部分地区最常见的 引起甲真菌病的三种皮肤癣菌。其中趾(指)间毛癣菌毒力最强，其机械破坏力和蛋白水解活性都强于红色毛癣菌和絮状表皮癣菌。 皮肤癣菌具有亲角质性，