受试者检查治疗费报销表.docVIP

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2019-07-05 发布于天津
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受试者检查治疗费报销表.doc

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受试者检查治疗费报销表.doc

受试者检查/治疗费报销表项目名称：项目编号：筛选号受试者姓名联系方式项目银行卡号开户行报销费用（元）备注填表人：日期：主要研究者：日期：填表说明：银行卡号原则上为受试者本人卡号，建议建设银行卡号。开户行写法举例，中国建设银行湖州青铜路支行。如特殊情况为直系家属卡号，请在备注中写明持卡人姓名并提供受试者本人签署的领取委托书和两人的身份证复印件。报销费用根据方案中的检查项目计算受试者应报销费用。请搜集患者此表信息后汇总成电子表，打印后由填表人、主要研究者签名，签日期，递交机构办，电子表发至机构办邮箱：hzpharma@126.com。每月25日、26日为机构办报销日，节假日顺延，递交机构办后费用在30个工作日内汇款至指定账户。可以适当调整表格大小，每一张表格都必须有填表人和主要研究者签名、签日期。湖州市中心医院药物临床试验机构文件编号：JG-BG-018 版本：1.0版执行日期：2019年04月24日受试者检查/治疗费报销表第 1 页共 2 页