高危胸痛课件.pptVIP

;厦门市心血管病医院2015.5－2016.5以胸痛为主诉就诊者病因分析（胸痛门诊共3621例）;急性胸痛中20%的高危胸痛可能威胁患者的生命，因此，对于急性胸痛患者的正确识别非常重要 急性胸痛患者中最重要的是识别： ACS 威胁生命的非心血管性胸痛 不威胁生命的胸痛;急性胸痛的特点;避免高危患者漏诊;心源性 冠心病 （ACS，稳定性心绞痛） 心肌炎、心包炎 瓣膜/流出道疾病 （主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM) 血管源性 主动脉夹层 肺栓塞 胃肠道疾病 返流性食管炎、裂孔疝、食管破裂 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 胰腺炎、胆绞痛 ;可能致命的胸痛 UA AMI 主动脉夹层 肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸 一般不致命的胸痛 反流性食管炎 肋软骨炎 心神经官能症等; 诱发因素 性质 时限 ; 胸骨后：AP 主动脉夹层 食管疼痛 心前区：AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹 胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛 心尖区（左乳头下）：功能性胸痛 脾曲综合征;放射到颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎 放射到背部：主动脉夹层 放射到背部正中：消化系统疾病;压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛：主动脉夹层 针扎样、电击样：功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹 ;心脏缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心脏缺血性胸痛 进冷液体诱发或自发，硝酸甘油不缓解：食管痉挛 呼吸、胸部运动时加重：胸膜炎、心包炎 触摸或运动加重：肌肉痛、骨骼痛、神经性胸痛 呼吸过快诱发：过度通气性胸痛 剧烈呕吐后发作：贲门粘膜撕裂综合征;瞬间或15秒之内 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分钟 心绞痛 30分钟或持续数小时 AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌肉骨骼痛 ; 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。 胸痛伴咳血－－见于肺栓塞、支气管肺癌、肺结核 胸痛伴发热－－见于肺??、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难－－提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛;心脏性和非心脏性胸痛的鉴别;生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温 皮肤：湿冷？ 颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？ 胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下、胆囊区) ？ 下肢：单侧肿胀？;血常规 心肌酶学 肌钙蛋白 脑钠肽水平 D-dimer 动脉血气 大便潜血 ;;对不能明确病因的病人，建议留院观察 排除其他原因的胸痛，但不能排除心源性者 每30min复查一次心电图 每隔2h复查心肌损伤标志物 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在6－12h予出院;四、胸痛病人诊治流程;Unstable?Angina 不稳定性心绞痛;症状：新发或加重/胸骨中下段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解 体征：多无明显体征 辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常;Acute Myocardial Infarction 急性心肌梗死;症状：突然发生/胸骨后中下段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解 病史：多有反复胸闷胸痛病史 体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变;AMI的血清心肌标志物;Aortic Dissection 主动脉夹层;症状： 部位:多在前胸近胸骨处、背部、肩胛区，沿夹层分离的方向而向头颈、腹部或下肢放射。 性质:疼痛为撕裂样、刀割样或跳痛样，难以忍受，有窒息感、濒死感或恐惧感。 持续性:发作性疼痛一开始即剧烈难忍，达到高峰为持续性，部分患者疼痛自发生后一直持续至死亡。 缓解方式:大多数用强烈有效的镇痛剂(如吗啡等)往往难以缓解; 伴随症状:有血管迷走神经兴奋表现的患者，出现大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等，累及肾血管时伴随有腰痛等。疼痛消失后如再重新反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外膜破裂的可能。 ; 病史：多见于40岁以上男性/90％