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建筑工程室内装修设计消防审核 申 报 表 建筑单位 （签字） 申报日期 甘肃省公安厅消防局制 申报说明 一、请申报人阅读有关法律、法规，明确应享有的权利和承担的义务。 二、申报人应对提交的文件资料的真实性、有效性和合法性负责。 三、提交的文件资料，应按A4纸规格装订成册。 四、表格应采用计算机打印（签章除外）。如果填写，字迹应工整、清晰，不得使用圆珠笔和铅笔。 五、申报时，应附以下文件资料： （1）《建筑工程消防设计审核意见书》； （2）经公安消防机构验收合格已经投入使用的建筑，应提供《建筑工程消防验收意见书》； （3）房屋产权的证明材料，依照有关规定明确各自消防安全责任的租凭合同、协议； （4）装修施工图及其相适应得消防设施施工图设计； （5）其他相关设计文件及材料。 一、装修工程基本情况 工 程 名 称 建 设 地 址 单 位 名 称 负责人 联系人 联系电话 设 计 施 工 监 理 使用功能 建筑结构 原有用途 装修面积 建筑层数 装修层数 标准层层高 装修部位和功能 吊顶材料 墙面材料 地面材料 隔断 织物 其他 二、消防设施情况 原 有 消 防 设 施 防火分隔设施 □防火门 □防火卷帘 □防火玻璃 □其他 消火栓系统 □室内 □室外 火灾自动报警系统 □有 □无 自动喷水灭水系统 □有 □无 □干式 □湿式 气体灭火系统 □有 □无 □低压CO2 □高压CO2 □洁净气体 □其他 灭火器配置 □有 □无 防排烟系统 □有 □无 疏散指示标志 □有 □无 事故应急照明 □有 □无 新 增 消 防 设 施 防火分隔设施 □防火门 □防火卷帘 □防火玻璃 □其他 消火栓系统 □室内 □室外 火灾自动报警系统 □有 □无 自动喷水灭水系统 □有 □无 □干式 □湿式 气体灭火系统 □有 □无 □低压CO2 □高压CO2 □洁净气体 □其他 灭火器配置 □有 □无 防排烟系统 □有 □无 疏散指示标志 □有 □无 事故应急照明 □有 □无 注：“□”表示有“√” 委托书 ： 兹委托 （男、女 年出生，身份证 号： ，电话： ）前来你（局、分局、 科）办理 工程室内装修设计消防审核事宜。 委托单位(章)： 法定代表人（非法人单位的主要负责人）： 年 月 日 工程简要说明 建筑工程室内装修消防设计质量合格 承诺书 （建设单位名称）： 我单位出具的 室内装修消防设计，符合工程建设国家消防标准。如有违反，愿意承担相应法律责任。 特此承诺 项目设计负责人 （签字） （设计单位印章） 年 月 日