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一、西药部分 药品分类 首付比例 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 代码 （%） XA 消化道和代谢方面的药物 XA01 口腔科制剂 甲 1 复方硼砂 外用液体剂 乙 2 糠甾醇 口服常释剂型 乙 3 克霉唑 口服常释剂型 乙 4 氯己定 外用液体剂 △ 20 乙 5 替硝唑 外用液体剂 乙 6 西吡氯铵 外用液体剂 △ XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02A 抗酸药 甲 7 大黄碳酸氢钠 口服常释剂型 甲 8 小儿大黄碳酸氢钠 口服常释剂型 甲 9 复方氢氧化铝 口服常释剂型 甲 10 枸橼酸铋钾 口服常释剂型 甲 11 碳酸氢钠 口服常释剂型 乙 12 复方铝酸铋 颗粒剂 △ 乙 ★（10） 枸橼酸铋钾 颗粒剂 乙 13 胶体果胶铋 口服常释剂型 乙 14 铝碳酸镁 口服常释剂型 △ XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BA H2-受体拮抗剂 甲 15 法莫替丁 口服常释剂型 甲 ★（15） 法莫替丁 注射剂 甲 16 雷尼替丁 口服常释剂型 甲 ★（16） 雷尼替丁 注射剂 XA02BC 质子泵抑制剂 甲 17 奥美拉唑 口服常释剂型 乙 18 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 口服常释剂型 △ — 15 — 药品分类 首付比例 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 代码 （%） 乙 ★（18） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 注射剂 限有说