医院用药差错分析及防范要点.pptVIP

存在说明书禁忌用药 0岁患儿开立复方磷酸可待因溶液，而说明书规定2岁以下儿童不宜服用本品 医生为5岁患者开立对乙酰氨基酚缓释片，而说明书不推荐12岁以下儿童使用本品 。 医生为16岁患者开立莫西沙星片，喹诺酮类药物 ，18岁以下患者禁用。 存在说明书禁忌用药—干预措施 与医生进行电话沟通，或者让患者拿说明书去修改处方，若坚持，医生应在处方上注明用药理由，并签字方可有效。 其他（合理性不确定） 开立处方用法错误 例如：咪唑斯汀缓释片用法：外用 前列腺增生开立环酯红霉素片 脑出血开立谷维素片 慢性化脓性鼻窦炎开立法莫替丁片 头痛开立甲磺酸倍他司汀片 其他目标 药物配伍 药物相互作用 妊娠期和哺乳期用药 儿童用药 … … 处方缩写引起差错： 4U误解为40huo 44 IU误解为IV .5mg误解为5mg HCL误解为KCL 25mg/10ml误解为25mg 110ml 相似药品总结 1 外观易混淆 2 规格易混淆 3 名称易混淆 用药差错报告制度 鼓励报告差错 非惩罚式经验分享 流程优化 产品缺陷修正 其他预防措施 用药差错的防范措施 1．建立非惩罚的安全文化和自愿报告体系： 不良事件报告应该是自愿的，是为提高和学习。创造非惩罚的环境，鼓励报告差错事故并对事件的原因进行分析，从错误中学习是防范同样错误再次发生的最好方法。 2．开展