胃镜检查麻醉下说明暨同意书胃镜检查麻醉下说明书-新竹分院.PDF

病歷號： 國 立臺 灣 大 學醫 學 院附 設 醫 院新 竹 分 院 姓 名 ： National Taiwan University Hospital Hsin-Chu Branch 生日：西元 年 月 日 胃鏡檢查 (麻醉 下說明) 暨同意書 請詳細閱讀內容，待醫師向您說明後，再簽署同意書 第 一頁 一 胃鏡檢查 (麻醉 下說明書) 份 病 這份說明書是有關您即將接受的手術或醫療處置的效益、風險及替代方案的書面說明，可做 友 收 為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充分瞭解資料的內容，所以請仔細閱 執 ， 讀；如果經醫師說明後您還有對這個手術或醫療處置的任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分 一 討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。 份 夾 存 病 一、檢查前注意事項： 歷 (1)如有服用抗凝血藥物、懷孕、藥物過敏、心臟病、高血壓、特異體質、結核病、肝病、肝炎、 愛滋病或其他傳染病，請主動告訴安排檢查之醫師 。 (2)有無過去重要病史 : □過去無重大疾病、□青光眼、□攝護腺肥大 或□藥物過敏，藥名 或□心臟病 (含心律不整 ) 、□人工瓣膜、□人工血管、□人工心律調節器 或□肺臟疾病： _______________□氣喘請攜帶氣喘用藥( ) 或□其他疾病：請註明 或□使用特殊藥物：如□抗凝血劑、□ Aspirin 等 (3)檢查前準備請依從護理人員指示，使用之藥物包括  含於口中：局部麻醉劑 (xylocaine)以及口服消泡劑(simethicone) ，少數病人可能會有 暫時不適 (如頭暈、噁心等) 。  注射藥物(butylscopolamine)為減緩腸胃蠕動以利檢查進行用，若有青光眼，攝護腺肥 大者請告訴醫護人員，此外，有些病人會有口乾、視力模糊等暫時性不適。 ※特殊注意事項： ＊ 到檢時間：門診病人依預約單上指示時間抵達。住院、急診病人請等候電話通知。 ＊請攜帶預約檢查通知單 即電腦結帳單( ) 、健保卡及同意書(填妥及簽名)辦理：並填寫麻醉 及自費同意書。 ＊麻醉內視鏡須有家屬陪同，如家屬未能陪同，則改日再做。 ＊如有疑問或需改日期，請於預約檢查日之前三日，電話連絡檢查單位(03)5326151-2008 辦理， 更改次數以一次為限。如自行更改為一般胃鏡檢查(不麻醉) ，其診間號碼會往後調整