寄生虫病例分析.doc

病例分析 病例一 沈××，女，6岁，因腹泻9天，发烧腹痛及脓血便7天而于60年11月19日入院，发病前8天有跌入粪坑病史。 体检：T 38℃，BP110／70mmHg（14.7／9.33kPa），精神萎靡，全腹有轻压痛，脐中可触及肠样肿块，可以移动。 粪检：RBC少量及巨噬细胞0~3／高倍镜。 病程记录，入院后用青链霉素治疗，次日大便呈果酱色，腹痛加重，23日出现全腹痛伴肌紧张，立即剖腹探查，查见右下腹有一炎性肿块，盲肠坏疽有3cm × 2cm的穿孔灶，阑尾已坏疽脱落，术后未用抗阿米巴药治疗，因治疗无效手术后46小时死亡。 尸检：腹腔右侧有散在小脓肿20余处。结肠、空肠、回肠均可见溃疡，以结肠为甚，且深；在粘膜下找到阿米巴原虫。 1．这小孩是怎样感染到阿米巴痢疾的? 2．为什么粪便中找不到阿米巴滋养体?试分析有几种可能性?? 3．典型的阿米巴痢疾患者有何症状?粪便有何特点? 4．阿米巴痢疾患者病变的原发部位多发生在何处?? 5．阿米巴痢疾患者肠壁溃疡的病理变化呈何特征? 6．为什么会引起肠穿孔? [分析] 1．根据病史，病孩沈某于8天前曾跌入粪坑，口腔和消化道可能被痢疾阿米巴包囊污染，从而获得感染。? 2．该患者粪检未找到阿米巴滋养体有如下几种可能：①阿米巴病变已向纵深发展；有的已形成炎性肿块，尸解虽见溃疡，但因病程较短，大多为散在小脓肿，可见溃疡面不大，因而跌入肠腔的大滋样体数量不多，很有可能漏检；②标本送检时的不当处理如尿液污染，未予保温等所造成的后果；③技术上的漏检。 3．阿米巴痢疾的典型症状应有腹痛、腹泻或拉痢，便次增加，常伴以带粘液的脓血便，具恶臭，呈果酱色，有里急后重症状，全身可伴有中度发热。 4．阿米巴痢疾的原发部位以回盲部为多，其次为乙状结肠部位。 5．痢疾阿米巴滋养体以触杀机制溶解组织，坏死组织脱落形成溃疡，常在结肠粘膜见到散在多发的溃疡口，又称虫咬样溃疡。侵入组织的滋养体向纵深发展可突破粘膜肌层，在粘膜下层向周围扩展形成口小底大的典型阿米巴溃疡。重症患者，粘膜下层的病灶可相互融合而遭致大片粘膜脱落，形成大面积溃疡，甚或穿孔。 6．侵入组织的阿米巴大滋养体在粘膜下层大量增殖，侵及肌层和浆膜层而致穿孔。儿童肠壁较薄也是该病例易以穿孔的原因之一。 病例二 如格也，女，22岁，回族，西藏自治区卫校教师，已婚。 发热、黄疽、肝区疼痛伴肿块，由西藏自治区医院急症转入上海瑞金医院传染科。患者几年前常有痢疾史。近年来伴发热咳嗽，X线胸透见右肋夹角模糊，当地医院诊断为肺结核治疗半年余，症状未见改善。近两月来，经常发热、乏力、消瘦、黄疸进行性加重，右上腹出现压痛，经查诊有较大的占位性病变，遂诊断为肝癌，转上海诊治。 患者长期居住西藏拉萨地区，平素喜食生的牛羊肉类。两年前曾去中印边界亲戚家作客，当地有喝生水的习惯。? 体检：神萎消瘦，皮肤黄染，体温38.7℃，脉搏90／分；右上腹有明显压痛，肝肋下2指可触及；腹部B超见肝区中部有一3cm×4cm×2.5cm的囊肿性灶，可见液平，诊断为肝脓肿。粪检查见阿米巴包囊。 经两个疗程的抗阿米巴治疗，病情日见好转，症状逐渐消退，肝脓腔消失，黄疸消退，食欲增加，痊愈后返回西藏： 1．根据上述简史初步拟诊为何种寄生虫感染? 2．患者为何会误诊为肺结核?? 3．哪些理由支持阿米巴性肝脓肿的诊断?依据? 4．对此病例的首选药物为何?除此以外，还应用些什么药物?? [分析] 阿米巴肝脓肿 2．阿米巴肝脓肿多发生在肝右叶，一般情况下呈亚急性发展而伴有弛张热等全身症状，与活动性肺结核十分相似；位于浅表的较大型脓肿，其炎性浸润常可累及横膈乃至上行引起肺底部的炎症反应，在未发现肝区病牡以前是很容易与结核病或结核性胸膜炎相混的。 3．本例支持阿米巴肝脓肿诊断的依据有： ①有接触史（饮生水）； ②有下痢史（结肠原发病灶）； ③肝区进行性炎症； ④肝区占位性囊肿病灶，并见液平； ⑤对甲硝咪唑治疗反应良好。 4．首选药物应是甲硝咪唑（商品名为灭滴灵）。该药药效迅速，副作用低，但到达结肠腔内的浓度偏低。鉴于患者曾有痢疾史，应于肝脓肿基本康复后再用一个疗程的喹碘方类药，以杀灭肠腔内可能存在的共栖型滋养体，铲除原发病灶，达到根治目的。 病例三? 张阿凤，女，38岁，浙江宁波人，农民，已婚。? 主诉白带增多、腰酸、阴部搔痒伴有腥臭味。? 患者自农村来沪作保姆已有2年，自觉劳累后腰酸，白带自动流出，色微白有时伴淡黄色带有泡沫样粘液，阴部经常搔痒，时闻腥臭味。月经尚属正常，但经量较大，经妇科检查，外阴部有红肿，子宫颈周围糜烂Ⅱ度。阴道涂片检查，混悬片查见大量阴道毛滴虫；染色片查见革兰氏阳性球菌和阴性杆菌、红细胞+、白细胞（脓细胞）++、上皮细胞+。 遵医嘱经口服灭滴灵合并拴剂一个疗程后，症状获得好转，逐渐消失，但年终回乡探