超声心动图在高危胸痛病因鉴别诊断中的临床应用价值.ppt

大血管短轴切面：右下肺动脉扩张，腔内可见中强回声团，残余管腔变窄，血流绕行 肺栓塞的超声心动图表现： 左上图：左室长轴切面显示，右室明显增大 右下图：四腔心切面显示右房、右室明显增大 左上图：三尖瓣中度返流 右下图：三尖瓣返流法测得跨瓣压差74mmHg，估测肺动脉收缩压84mmHg 左上图：三尖瓣返流 右下图：三尖瓣返流压差76mmHg，估测肺动脉收缩压86mmHg 有2例胸痛患者，虽然胸痛症状较重，但超声心动图显示各房室腔大小正常，升主动脉内径正常，室壁运动正常，肺动脉收缩压正常，无明显异常发现，经进一步检查及观察，1例为胆囊炎伴结石急性发作，另一例胸痛自然缓解后出院。患者急诊超声心动图检查结果虽呈阴性,但排除了高危的致死性因素,仍具重要临床价值。 美国心脏学会和美国心脏协会( Americanheart Association /American college of cardiology,AHA/ACC) 已将急性胸痛病人的早期心脏超声评价列为一级推荐, 肯定其在诊断和危险分层上的重要性 。 超声心动图作为动态影像学检查，为急性心肌梗死的早期诊断、对急性主动脉夹层、主干急性肺动脉栓塞的鉴别诊断提供重要依据，虽然具有重要价值，仍然具有一定的局限性，受病人体位限制，气体干扰，图像不清，不能准确完整提供信息。 对于超声心动图检查阴性的患者可初步排除心肌梗死的可能,也可排除高危主动脉夹层、主干肺动脉栓塞，对指导临床的诊断治疗具有重要的临床价值。 Case 5 男 63岁，因腹痛曾于外院看急诊外科，行灌肠治疗，效果不明显，又于另一家医院以心绞痛入院，行扩冠治疗，效果不明显，辗转来我院就诊，收入CCU，按照急冠处理，入院当天夜间诉腰痛，值班心内科大夫查体的过程中，发现右侧股动脉搏动不明显，怀疑主动脉夹层，申请床旁超声心动图检查 胸骨上窝扫查：可见降主动脉内膜撕裂，分为真腔、假腔 左室短轴切面扫查：可见主动脉降部内径增宽，内膜分离 胸骨上窝短轴切面：可见内膜分离，主动脉分为真腔、假腔 Case 6 因突发意识障碍3小时入院，CT未见颅内出血，考虑脑梗死收入神经内科。申请颈部血管检查。入院后血压90/60mmHg，无尿，意识恍惚。 颈部血管检查如下： 左侧颈动脉长轴切面：可见管腔细窄，前壁可见等回声，回声不均匀，软斑块？ 向下延续扫查，可见膜样回声，连续完整，与血管内膜相连续，内膜分离？腔内血栓？ CDFI：左侧颈总动脉仅有细窄的血流通过，几乎闭塞 左上图：左侧颈总动脉短轴切面，显示真腔狭小，假腔较大，内充满等回声血栓 右下图：左侧颈内动脉短轴切面，亦显示真腔狭小，假腔较大，内充满等回声血栓，提示夹层已波及到颈内动脉 左上图：扫查右侧颈总动脉，可见血流分两层，似见两个腔 右下图：右侧颈总动脉短轴，可见内膜分离成两个腔，真腔、假腔内血流方向相反 提示：双侧颈动脉均累及 患者平卧位： 左上图：左室长轴切面，升主动脉似见内膜分离，显示不清（气体干扰） 右下图：旋转探头，非标准面可以清晰显示撕裂的内膜 CDFI：主动脉瓣轻度返流 胸骨上窝扫查： 左上图：左侧颈总动脉内膜分离成双层 右下图：CDFI显示真腔内可见条状血流通过，假腔内未见明显血流信号 左上图：腹主动脉腔内因腹腔气体干扰，显示不清 右下图：腹主动脉血流速度明显减低 CDFI：腹主动脉短轴切面，可见真腔内细窄的血流通过，假腔内未见明显血流信号 右侧股动脉腔内可见膜样回声，考虑血管内膜分离 左上图：腹主动脉长轴切面，血管内径正常，可见内膜分离 右下图：腹主动脉短轴切面，可见内膜分离成两个腔 注意事项 主动脉夹层典型临床表现：常为突发剧烈胸背部撕裂样疼痛，伴大汗，面色苍白，血压升高，但大多数患者意识清醒。 但是也有一些病人发病时没有胸痛，常常以“假面目”示人。常以腹痛、腰痛伴血尿或腿疼就诊，按照一般看病的思路，医生很可能考虑患者是急腹症、肾科或骨科的问题，一般不会考虑到主动脉夹层 。 典型病例，大家都会高度警惕、重视，不典型病例很容易以假象蒙蔽大家，尤其是最后这例患者，以意识障碍为首发症状，接诊医生首先考虑脑血管意外，非常迷惑人，超声检查主动脉、颈动脉内径并不增宽，颈动脉内膜撕裂后，并不是漂浮在血流中，而是充满了凝血块，假腔内探及不到反向血流，像是动脉硬化软斑块，如此临床表现和超声征象都非常不典型，很容易漏诊、误诊，这就需要超声大夫要有高度的警觉性，开阔的思路，综合的临床思维能力，不同探头多部位扫查，才能准确诊断这个疾病。 肺栓塞 定义 肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓子堵塞而引发的一组疾病或临床综合征的总称，其中99％的栓子为静脉或右心系统形成的血栓所致，所以PE通常指肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary thromboemb