重度骨盆骨折合并多发伤的处理.docVIP

重度骨盆骨折合并多发伤的处理 临床上通常将骨盆环失去稳定的骨盆骨折称为重度骨盆骨折。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25％～84.5％为交通伤，常是有合并伤或伴发伤的多发伤者【1】，其伤情严重，死亡率高，如处理不当可导致严重后果。本文试就重度骨盆骨折合并多发伤的处理作一综述。 1重度骨盆骨折的诊断和早期处理 骨盆骨折常会发生休克，休克率可高达30％～60％，严重骨盆骨折的死亡率可达25％～39％，因此及时准确的诊断和早期有效的处理显得十分重要。有文献报道，12.1%~37.3％的多发伤者有骨盆骨折，在早期急救过程中延迟甚至遗漏骨盆骨折诊断的情况时有发生。对于骨盆骨折合并复合伤的病人应该争分夺秒的抢救，尽量减少不必要的检查和搬动，但全身系统细致的体格检查十分重要。国外的最新研究表明[2,3]：对于神志清醒和能进行配合的钝伤患者，临床体格检查对于骨盆骨折的诊断有重要的意义。骨盆骨折的患者一般有严重的外伤史，局部症状有疼痛﹑运动障碍和耻骨联合﹑腹股沟及会阴部肿胀﹑皮下淤血等；骨盆偏斜或明显移位，下肢不等长；耻骨联合直接或间接压痛；髖关节运动障碍；骨盆挤压试验和骨盆分离试验阳性；骨盆骨折常是多发伤的组成部分，所以还要特别注意合并的全身多发性损伤。周志道【4】对骨盆骨折的危险因素及高危因素作了详细的总结，并认为对有骨盆骨折危险因素和高危因素的患者，应尽早行骨盆前后位X线摄片检查，以确定骨盆骨折的有无，并初步判定骨折的严重程度。对于病情允许的病人，根据病情需要还可以行CT﹑螺旋CT﹑DRI或放射性核素扫描等检查以帮助明确诊断。骨盆骨折CT扫描不仅可以检查骨的损害，而且可以检查内脏的损伤，是一项完整的和耗时少的诊断方法【5】。螺旋CT三维及四维技术的应用是诊断骨盆骨折的有效手段，对诊断复杂性骨盆骨折应作为首选【6】。 骨盆骨折所致的死亡都是由直接或间接骨盆骨折出血引起的【7】，失血性休克是造成骨盆骨折早期死亡的主要原因。因此早期除了积极的抗休克治疗外，有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。骨盆骨折出血的来源有：①骨折部位；②盆内静脉和静脉丛；③盆内动脉；④盆壁组织和盆内脏器。重度骨盆骨折者盆内静脉损伤和骨折部位是出血的主要部位。骨折断端的移动可导致出血不止，加重休克，因此急诊或紧急复位和固定不稳定性骨盆骨折是很必要的。已证实抗休克裤(MAST)在运送病人时大有益处，抗休克作用是肯定的，但许多外学者认为：在检查和复苏期不应常规应用，因为它的长时间充气易引起下肢的筋膜间室综合征，在松气后引起严重的低血压，同时还妨碍多发伤中腹部和下肢情况的检查及血管的处理。目前国内外多数学者认为，对于不稳定骨盆骨折的病人，经早期大量输液后仍有血液动力学不稳定时，应急诊行外固定以利恢复。早期使用骨盆外固定器固定骨盆环虽不能达到良好的对位，但不失为最有效的止血措施。Riemer报道，创伤早期应用骨盆外固定可以使急救期死亡率从22％降至8％。Moreno和Burgess等通过研究得出：在不稳定骨盆骨折的患者中，即刻给予外固定较之不行外固定，输液量明显减少。Garbulia等【8】的研究亦表明：早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救十分有意义。 抗休克裤和骨盆外固定器难以控制骨盆内动脉损伤造成的大出血，因此对于较大动脉损伤引起的失血性休克，在基本排除肝和脾等内脏损伤后，经积极抗休克治疗而无明显改善时，应行经股动脉插管髂动脉造影术，若发现动脉出血，应立即对出血血管行栓塞术，该方法简便、安全、有效，可以明显降低其死亡率和并发症【9，10】。栓塞止血的成功率可达到50％～87.1％【11】。 2多学科协同救治 重度骨盆骨折常是由高能量外力所致，常为多发伤的一部分。对于大多数骨盆骨折合并多发伤的患者，其主要死因不是骨盆骨折，而是其伴发伤【12】。严重多发伤病情多凶险， 如果能早期诊断，及时处理，可以使患者死亡率和致残率明显下降（62％降至3.7%）【13】。 多发伤容易发生误诊和漏诊，据报道漏诊率可达12％～15％。仔细系统的体格检查是提高对多发伤和复合伤的诊断基础。对于头颅损伤者，要特别注意意识﹑瞳孔和神经反射的情况以及有无颈椎的损伤；胸部损伤要特别注意有无血﹑气胸和心包填塞，值得注意的是膈肌的损伤容易被忽视；腹部损伤要注意肝﹑脾以及空腔脏器的损伤，诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗仍是最基本的诊断方法，诊断准确率可达到98％。骨盆骨折常合并膀胱﹑尿道﹑子宫和直肠等的损伤，应常规插导尿管及肛门指诊。另外病情允许者根据需要，采取相关检查十分重要。对于腹部损伤者，B超可以动态观察腹膜后血肿﹑腹腔内积液以及实质性脏器的损伤。CT对于肝﹑脾实质性损伤的诊断具有高灵敏度，在头颅损伤中的诊断准确率亦很高；多层螺旋CT（multi-slice C