高致病性动物病原微生物实验室资格申请表.docVIP

PAGE PAGE 1 附件1： 卫生部高致病性病原微生物实验室资格申请表 实验室名称 实验室生物安全 认可证书编号 有效期限 实验室类型及级别 □BSL-3 □ABSL-3 □BSL-4 □ABSL-4 实验室总面积（m2） 核心区数量及其面积（m2） 实验室地址 邮 编 实验室所属 法人单位名称 单位法定代表人 实验室负责人 电话 实验室联系人 电话 传真 电子信箱 总人数 实验技术人员 设施维护人员 实验室主要工作人员简况 姓名 学历 技术职称 实验内容 工作职责 培训情况 申请从事的病原微生物实验活动 病原微生物名称 实验活动简要描述 随本申请表提交的资料清单 □ 实验室所属法人机构的法人资格证书（复印件）； □ 实验室生物安全认可证书（复印件）； □ 工程质量依法验收合格的相关证明材料（复印件）； □ 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证书（复印件）； □ 实验室职能报告（包括工作范围、工作内容等）； □ 拟从事实验活动的高致病性病原微生物名单及危害性评估报告； □ 实验内容及相应标准操作程序（SOP）、生物安全防护方案、意外事故应急预案、暴露及暴露后监测和处理方案等； □ 实验室的生物安全管理文件、实验室安全手册和其他相关文件； □ 实验设施、设备清单； □ 个体防护设备、用品清单； □ 卫生部规定的其他相关资料。 申请单位意见 法定代表人：（签字） 年 月 日 （单位盖章） 省级卫生行政部门审查意见 单位负责人：（签字） 年 月 日 （单位盖章） 附件2： 卫生部高致病性病原微生物实验活动申请表 实验室名称 实验室所属 法人单位 实验室地址 邮编 实验室负责人 联系电话 实验室生物安全认可证书编号 有效期限 卫生部资格证书编号 有效期限 实验活动类别 □ 研究 □ 教学 □ 检测 □ 诊断 □ 其他: 实验活动的任务来源 所用病原微生物名称 病原微生物的来源 实验活动起止时间 年 月 至 年 月 实验活动主要内容（含实验方法、主要操作程序、危害评估等）： （纸面不敷，请另附页） 开展实验活动的条件： 病原微生物菌（毒）种及样本管理方案： 实验室感染控制方案： 实验室负责人简历： 主 要 实 验 人 员 简 况 姓名 学历 技术职称 从事专业 具体工作内容 培训情况 随本申请表提交的资料清单 □ 高致病性病原微生物实验室资格证书（复印件）； □ 实验室所属法人机构生物安全委员会审查意见； □ 实验活动的主要内容和技术方法报告（包括危害评估和SOP）； □ 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书及所在单位颁发的上岗证书（复印件）； □ 省级以上卫生行政部门规定的其他有关资料。 申 请 单 位 意 见 法定代表人：（签字） 年 月 日 （单位盖章） 省级卫生行政部门审查意见 单位负责人：（签字） 年 月 日 （单位盖章） 附件3： 卫生部高致病性病原微生物科研项目生物安全审查表 科研项目名称 科研项目申报单位 申报单位地址 邮 编 科研项目主持人 职称 电 话 科研项目任务来源 拟从事的病原微生物研究工作安排 病原微生物及样本名称 病原微生物及样本来源 主要实验内容 从事研究的实验室生物安全等级 实验室感染控制方案： 病原微生物菌（毒）种及样本管理方案： 科研项目主持人简历： 科研项目主要参加人员简况 姓名 学历 技术职称 任务分工 工作单位 生物安全上岗资格 随本审查表提交的资料清单 □ 科研项目申报书及技术资料； □ 高致病性病原微生物实验室资格证书或实验室备案证明文件（复印件）； □ 拟使用的高致病性病原微生物危害性评估报告、包括生物安全防护方案、实验内容及相应标准操作程序（SOP）、意外事故应急预案、暴露及暴露后监测和处理方案等； □ 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培