不明原因发热的鉴别诊断.docVIP

发热是十分常见的临床症状，在内科和感染科工作中几乎每天都会遇到因发热而就医的患者。其病因众多，涉及临床各科。尽管现代医学的诊断技术已相当先进，但不明原因发热（FUO）的鉴别诊断，乃是临床工作者十分棘手的一大难题。去年11月木易杨主任曾做过一期 FUO专题讨论，对发热的定义、病因、诊断、处理都做过较详细的介绍和讨论，大家一定从中学到了很多东西。但是，发热是一个非常复杂的临床现象，远非一次讨论能解决所有问题。因此，感染相关疾病组将FUO作为本月讨论的主题，立足于“鉴别诊断思路”这个主线，借本版与各位战友共同探讨临床中这个常见的表象的病因、诊断、治疗以及一些典型病例的分析。以求开拓对FUO的诊断思路 发热定义健康人的正常体温是在19世纪确定的。Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量，平均体温为37.0℃，波动范围是36.2～37.2 ℃。早晨6点最低，下午4～6点最高。一般认为，口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃ 不明原因发热的原因从诊断学角度临床上将发热分为4类：即感染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管疾病及其他疾病。一、FUO中的感染原因（一）细菌导致的（局限性）炎症1.脓肿2.憩室炎3.心内膜炎4.胆道炎5.植入物感染6.感染性主动脉瘤7.导管感染8.骨髓炎9.泌尿生殖系统感染10.牙和耳鼻喉感染（二）其他（全身性）细菌感染1.疏螺旋体病2.布氏菌病3.猫抓病4.类鼻疽5.Whipple病6.分枝杆菌病7.结核8.非典型分枝杆菌病9.鹦鹉热10.Q热11.沙门菌病12.耶尔森菌病（三）病毒感染1. EB病毒感染2.HIV感染3.巨细胞病毒感染（四）真菌感染1.曲菌病2.念珠菌病3.组织胞浆菌病4.隐球菌病5.卡氏肺囊虫感染（五）寄生虫感染1.阿米巴病2.疟疾3.弓形体病4.内脏利什曼病（黑热病）二、FUO中的恶性疾病病因（一）血液系统肿瘤1.淋巴瘤2.白血病3.骨髓异常增生综合症（二）实体肿瘤1. 肺癌2.肝癌3.结肠癌4.肾细胞癌5.胸膜间皮瘤三、结缔组织和炎症性血管疾病 1.Felty(费尔蒂综合症)2.高敏性血管炎3.强直性脊柱炎4.白塞氏病5.结节性多动脉炎6.复发性多软骨炎7.巨细胞性血管炎/风湿性多肌痛8.皮肌炎9.施尼茨勒综合症（寻麻疹-血管炎）10.系统性红斑狼疮11.成人系统性Still病12.高安血管炎13.Wegener肉芽肿四、FUO中其他原因1.血管免疫母细胞性淋巴结病2.药物热3.Castleman 综合症4.淋巴结炎性假瘤5.外源性变态反应性肺泡炎（高敏性肺炎）6.家族性地中海热7.高IgD综合症8.特发性肉芽肿病（包括肉芽肿性肝炎）9.Crohn病10.坏死性淋巴结炎11.隐性血肿12.肠系膜脂膜炎13.腹膜后纤维化14.复发性肺栓塞15.结节病16.亚急性甲状腺炎17.植物性体温过高18.伪装热、自我诱导下发热19.心房粘液瘤20.周期性中性粒细胞减少症 不明原因发热的诊断程序：1、仔细询问病史 2.详细和反复体格检查 3. 发热和热型的证实4.停用不必要物 5.诊断的基本项目检查（实验室、仪器检查）6.有目的的补充检查 7. 观察病情变化。二、不明原因发热的鉴别诊断中总体上应把握的两个要点：在上述发热的病因中，以感染、肿瘤和结缔组织病三者较多见，其中感染性疾病约占1/3，甚至可达60%以上，但有近10%的病人最终亦不能明确病因。总体而言，对于不明原因的发热病人，在考虑其诊断过程中应注意以下两点：1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见 要注意把握一些常见病的非特征表现。例如，心内膜炎病人可以没有心脏杂音，肝脓肿病人可以没有肝区肿痛，胆道感染病人可能没有黄疸、墨菲征可以阴性等等。例如：沈XX，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8℃ ??发热的诊断步骤第一步 病史采集及体格检查一、病史采集和体检中应把握的原则1.有的放矢的原则询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应该知道：“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”例如有一发热病人，反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧重于发现提示感染灶存在