城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷.docVIP

城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷 编码：□□□ 亲爱的朋友，您好！我是东高社区卫生服务站卫生服务需求调查小组人员，为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。本次调查以不记名方式进行，答案无所谓对与错，请您如实回答以下的问题。真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利! 问卷中的选择题如没有特别说明均为单项选择，请在你认为合理的答案序号上划“√”，“□”作登记用，您不需填写！ 第一部分 社会人口文化特征 您的年龄＿周岁 □ 您的性别 1）男 2）女 □ 您的民族 □ 1）汉族 2）回族 3）满族 4）维吾尔族 5）其他，具体为＿ 99）不详 4. 你的婚姻况 □ 1）再婚 2）离异 3）丧偶 4)分居 5）未婚 99）不详 5. 你的文化度 □ 1)文盲半文盲 2）小学 3）初中 4）高中或中专 5）大专或本科 6）研究生或以上 99）不详 6. 你的职业 □ 1）国家机关及事业单位人员 2）企业职工 3）商业服务人员 4）医疗卫生人员 5）教育工作者 6）交通运输人员 7）离退休人员 8）个体私营者 9）学生 10）无正式工作人员及无业人员 11）其他，具体为＿ 7 .你的家庭年人均收入 □ 1）1万 2）1—2万 3）2—3万 4）3-4万 5）4万以上 99）不详 第二部分 健康状况 1. 您的家庭成员中是否有因病伤活动能力受限及丧失劳动力的情况 □ 1）是 2）否 99）不详