病史采集例题.doc

◆中国医学考试在线◆ 本资料由中国医学考试在线网站整理，欢迎大家光临本站，网址：WWW.MEDKS.CN 本站包括主要内容有：医师、药师、护士、护师、自考、考研、在线网校培训等 ◆中国医学考试在线◆ 本资料由中国医学考试在线网站整理，欢迎大家光临本站，网址：WWW.MEDKS.CN 本站包括主要内容有：医师、药师、护士、护师、自考、考研、在线网校培训等 第PAGE 2页 第PAGE 1页 病史采集例题 梗阻性黄疸(胰头癌) ［简要病史］ 　　男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 ［疾病诊断］ 　　梗阻性黄疸(胰头癌) ［问诊内容要点］ (一)、现病史 　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 　　② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分 　　③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 　　④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 　2、诊疗经过(3分) 　　① 内科、传染科诊疗情况 2分 　　② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 肝炎、肝硬变史 1分 　　② 胆道疾病史 1分 　　③ 药物过敏史 1分 左膝骨关节炎 ［简要病史］ 　　女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 ［疾病诊断］ 　　左膝骨关节炎 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 　　② 有无关节功能受限及程度 2分 　　③ 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 2分 　　④ 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分 　2、诊疗经过(3分) 　　① 影像学检查和化验检查结果 1分 　　② 全身或局部用药情况及效果 1分 　　③ 局部理疗情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 膝关节外伤史，手术史 1分 　　② 结核病史 1分 　　③ 风湿或类风湿病史 1分 右膝化脓性关节炎 ［简要病史］ 　　男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天 ［疾病诊断］ 　　右膝化脓性关节炎 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 有无右膝外伤史 2分 　　② 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分 　　③ 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 2分 　　④ 有无游走性关节疼痛 1分 　2、诊疗经过(3分) 　　① 实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分 　　② 影像学检查：膝X线片 1分 　　③ 治疗经过，用药及疗效 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 结核病及接触史 1分 　　② 风湿或类风湿病史 1分 　　③ 药物过敏史 1分 梗阻性黄疸 ［简要病史］ 　　女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天 ［疾病诊断］ 　　梗阻性黄疸 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 　　② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分 　　③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分 　　④ 食欲，体重和睡眠情况 1分 2、诊疗经过(3分) 　　① 内科、传染科诊疗情况 2分 　　② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 肝胆系统疾病史 1分 　　② 胃十二指肠病史 1分 　　③ 药物过敏史 1分 　　备注：手术证实：壶腹周围癌 　 胆总管结石并发感染 ［简要病史］ 　　女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。 ［疾病诊断］ 　　胆总管结石并发感染 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分 　　② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分 　　③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 2分 　　④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 1分 2、诊疗经过(3分) 　　① 急诊诊治情况 1分 　　② 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分 　　③ 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 肝胆系统疾病史 1分 　　② 有无上腹部手术史 1分 　　③ 药物过敏史 1分 　 急性胰腺炎 ［简要病史］ 　　男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 ［疾病诊断］ 　　急性胰腺炎 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) 　　① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分 　　② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分 　　③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分 　　④ 二便情况 1分 2、诊疗经过(3分) 　　① 内科诊治过程 1分 　　② 血常规、淀粉酶检查结果 1分 　　③ 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) 　　① 胆道系统疾