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压疮系列培训一20134
压疮预防护理知识培训（一） 南川区人民医院护理部 陈 凤 2013.04 概述 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。最早称为褥疮，现多采用压力性溃疡或压疮一词。2007年美国国家压疮协会将压疮的定义更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。 等级医院评审中关于压疮的内容 课堂目标 掌握压疮分期标准 掌握我院压疮表格填写要求 一、压疮的分期 淤血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 坏死溃疡期 2007年NPUAP压疮分期 Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚。表现为指压不会变白的红印 Ⅱ期：表皮或真皮受损，但未穿透真皮层。表现为：疼痛、水疱、破皮和小浅坑 Ⅲ期： 表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。 有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘有凹洞，可有坏死组织及渗出液，但伤口未涉及深部组织 Ⅳ期：全层皮肤受损，伴骨、肌腱、或肌肉外露肌肉、肌腱或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管 可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。表现为：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱，可伴疼痛、硬块 不明确的分期：全层皮肤缺失，伤口床被腐肉（黄色、褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。 二、伤口测量 二维测量：用厘米尺测量，沿人体纵轴测出最长处为长，横轴测出最宽处为宽，如伤口的面积3cm×5cm 伤口潜行深度测量：指伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死，记录时用钟表时针方向描述，如6点至9点方向有2cm的潜行。 我院压疮表格 * * 伤口床被腐肉（黄色、褐色、灰色或黑色）或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度。 全层皮肤缺失，伤口床被腐肉或焦痂覆盖 不明确的分期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱，可伴疼痛、硬块 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱 可疑深部 组织损伤 期 肌肉、肌腱或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管 全层皮肤受损，伴骨、肌腱、或肌肉外露 Ⅳ期 有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘有凹洞，可有坏死组织及渗出液，但伤口未涉及深部组织 表皮和真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层 Ⅲ期 疼痛、水疱、破皮和小浅坑 表皮或真皮受损，但未穿透真皮层 Ⅱ期 皮肤完整但发红 皮肤完整出现指压不会变白的红印 Ⅰ期 表现 定义 分期 三维测量：用无菌棉签放入伤口最深处，记录=长×宽×深，如伤口体积为1cm×0.5cm×5cm
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