兰州大学急诊医学第三节 呼吸困难.pptVIP

第三节 呼吸困难 ?一、概述 ???? 呼吸困难(dyspnea)是主观感觉呼吸费力、呼吸不畅或周围空气不足。可伴有呼吸频率、节律和深度的异常以及喘鸣、紫绀、强迫体位、腹部反常运动、呼吸辅助肌活动增强等客观表现。由于低氧血症，病人可能表现不安、嗜睡、不能说话。 ????引起呼吸困难的原因很多，包括气道异物或血管神经性水肿，心脏病如左心衰竭、心律失常、心肌缺血、心包填塞等，肺实质病变如支气管哮喘、肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，胸膜和胸壁病变如气胸、胸腔积液，神经系统疾病如脑血管病、格林-巴利综合征、脊髓损伤，神经肌肉病变如重症肌无力以及肺血栓栓塞及脂肪栓塞等。此外贫血、休克、一氧化碳中毒等也经常有呼吸困难症状。生理过程如妊娠也可引起呼吸困难。约2/3呼吸困难病人有心脏或呼吸系统疾病。 二、鉴别诊断 （一）病史 　　 既往史中的心脏病、呼吸系统疾病、肾脏病、血液病等可能是呼吸困难的原因。发作特点呈季节性有助于支气管哮喘、花粉症的诊断；呈夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的特点；过敏史和职业史提示尘肺或过敏反应。 现病史中胸、腹部大手术后发生呼吸困难应想到肺不张；盆腔、下肢手术后发生的呼吸困难可能是肺栓塞所致；伴发症状中发热提示感染，如急性胸膜炎、肺炎、急性化脓性纵隔炎、急性心肌炎；胸痛伴呼吸困难应想到肺栓塞、急性心肌梗死、自发性气胸、大叶性肺炎及急性心肌炎；伴有呕吐的呼吸困难提示颅内压升高，如脑瘤、脑出血或酸中毒；伴有四肢远端对称性肌无力提示格林-巴利综合征等周围神经病变；用药史如服用安定、镇静、催眠类药物有助于药物中毒的诊断；一氧化碳、硫化氢吸人，亚硝酸盐、氰化物摄人等指示急性中毒；对非呼吸系统疾病过程中出现的呼吸困难，如在休克、重症感染、严重损伤时，应想到急性呼吸窘迫综合征。 （二）体格检查 ??? ?呼吸的频率、节律和幅度对鉴别诊断有很大帮助。呼吸深且快是酸中毒或癔症的特点，节律不整提示中枢受损，潮式呼吸则多提示脑动脉硬化，脑缺氧。浅慢呼吸可由格林-巴利综合征等周围神经损害引起，浅呼吸还可见于各种原因所致呼吸肌麻痹，如脊髓灰质炎、脊髓损伤、低血钾和重症肌无力。胸壁呼吸动度减小见于胸腔积液、肺气肿、气胸等。呼吸深慢提示颅内压升高。吸气时出现“三凹征”即吸气时锁骨上窝、胸骨上窝和肋间隙凹陷是上气道梗阻的明证。呼气性呼吸困难则提示下气道梗阻，如阻塞性肺气肿和支气管哮喘等。颜面口唇苍白提示贫血。紫绀指示高铁血红蛋白增多，见于休克、心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿、肺炎、亚硝酸盐中毒等。口唇樱红可见于一氧化碳中毒、代谢性酸中毒。 咽喉部充血、水肿或异物指明呼吸困难缘于上气道梗阻。中枢性面瘫提示中枢神经系统病变。上眼睑下垂提示重症肌无力。双瞳孔缩小若针状，在吗啡中毒和脑桥病变中多见。气管移位见于单侧胸腔积液、胸膜肥厚、气胸或肺不张。颈静脉怒张支持肺心病右心衰竭、上腔静脉综合征等。胸部检查是呼吸困难病因诊断的重要手段。胸廓外形、肋间隙和胸部活动度可反映胸部病变和肺病变，提示呼吸困难的肺源性病因。肺内罗音大小、性质、分布对鉴别诊断意义较大。哮鸣音提示支气管哮喘或急性左心衰竭早期。两肺底细小湿罗音为心力衰竭表现。广泛中等样水泡音提示肺水肿。局部罗音可能为肺炎或肿瘤所致。心脏检查是另一重点项目，心脏扩大、杂音、心律不齐是心脏病的明证。 （三）实验室及影像学检查 血常规检查、动脉血气分析、胸部X线相和心电图是对所有呼吸困难患者的必查项目，可进一步证实病史和体检发现而有助于确诊。必要时可行B型超声或CT检查，以发现肺和脑内病变。 ?三、急诊处理 对任何有呼吸困难主诉的患者，无论呼吸困难是唯一主诉、伴发症状、还是就诊中出现的症状均应按急危重症对待。实施急救A、 B、C原则： ①保证气道通畅，如有异物立即摘出。伴有吸气喘鸣和三凹征时，应立即气管内插管或环甲膜切开。一般无论有否紫绀，也不必等动脉血气分析结果，只要发现明显的低通气就应立即气管插管。 ②可以接气囊活瓣式简易呼吸器（附有氧气贮囊）辅助呼吸。 ③监测心脏、动脉氧饱和度。 通过上述措施使动脉氧分压超过60mmHg，在有慢性梗阻性肺病(COPD)者，超过50mmHg即可。 在病人氧合情况改善、气道通畅并可有效通气时，可以迅速转人ICU病房，进行其它各项检查，查明原发病，并给以处理。 * * *