儿童及家庭基本信息登记表.docxVIP

儿童及家庭基本信息登记表 姓名 性别 民族 出生年月 身高 体重 户籍地 省_______________县（区）________________ 村 居住地 ____________省_______________县（区）________________ 村 上学期间居住地 ：（ ）住家中 （ ）住爷爷奶奶或外公外婆家 （ ）住亲戚家 （ ）住学校 （ ）租房 （ ）其他：____________(请注明) 健康状况 （ ）健康 （ ）一般 （ ）残疾 （ ）患病 （ ）心理行为问题 教育情况 目前教育状况：（ ） 辍学 （ ）学龄前儿童（ ）小学（ ）初中（ ）高中、中专 儿童所在年级： 儿童所在学校（幼儿园）名称： 主要监护人信息 姓名 性别 年龄 与儿童关系 联系方式 儿童父母情况 父亲 身份证号码 务工所在地 母亲 身份证号码 务工所在地 访问社工： 填表时间： 年 月 日