2016年一、二类汽车维修企业经营许可登记申请表26.doc

PAGE PAGE 18 附件1 编号： 一、二类汽车维修企业 经营许可登记申请表 （2016版） 企业名称: 企业地址: 邮政编码: 经营类别: 经营范围: 联系电话: 联 系 人: 电话: 填表日期: 年 月 日 填 表 说 明 一、企业名称：按营业执照的企业名称填写。 二、企业地址：按详细通讯地址填写。 三、经营类别：分为一类汽车维修和二类汽车维修。一、二类汽车维修企业若为连锁型企业，应在上述经营类别之后增加“(连锁型总店)”、“(连锁型直营店)”或“(连锁型加盟店)”。 四、经营范围： 一、二类汽车维修企业经营范围分为乘用车维修、客车维修(小型客车维修)、客车维修、货车维修(小型货车维修)和货车维修。经营危险货物运输车辆维修的一类汽车维修企业，在经营范围中应增加“危险货物运输车辆维修”。 五、经济类型：按营业执照经济类型填写。 六、人员配备情况：按从业人员主要承担的工作岗位或工种填写。 七、所在国省道代码：所处国、省道的名称，如G104； 路线名称：国、省道路线起讫点，如北京—福州； 桩号里程：所处具体路线桩号里程位置，如2329K+875。 八、申请人应在“企业自查情况”栏中确认各类人员是否已培训且符合要求，或者未培训或不符合要求，确认方式在相应行的□中打“√”，二者选一。。 九、设备清单中，未列出的设备或者型号等项目不同的设备，可在“空格栏”中填报或另加页。 十、从事危险货物运输车辆维修的一类汽车整车维修企业，除填报相应一类汽车维修经营申请表外，还应另填报危险货物运输车辆维修的附加申请表。 一、申 请 书 填写或粘贴 备注：申请书主要内容应包括：1、汽车维修经营投资总额、注册资本、经济类型、经营类别及范围、模式、规模、期限等；2、汽车维修企业从业人员基本情况、厂址方位示意图、厂房工艺布置图等。 二、维修企业基本概况(1) 企业名称 经营地址 联系电话 注册地址 传真电话 邮政编码 电子信箱 企业编码 营业执照号 经济类型 注册资金 万元 开户银行 银行帐号 经营类别 经营范围 主修车型 工时单价 元/小时 所在国、 省道代码 路线名称 桩号里程 是 否 特约维修 特约车型 是 否 救援服务 救援车辆数 24小时 救援电话 是 否 连锁经营 设立技术服务总部地址 面 积 (平方米) 占地总面积 接待室面积(客户休息室面积) 生产厂房面积 停车场面积 ( ) 法人代表 联系电话 办公： 手机： 企 业 管理负责人 联系电话 办公： 手机： 技术负责人 联系电话 办公： 手机： 质量检验人员 联系电话 办公： 手机： 质量检验人员 联系电话 办公： 手机： 质量检验人员 联系电话 办公： 手机： 质量检验人员 联系电话 办公： 手机： 质量检验人员 联系电话 办公： 手机： 二、维修企业基本概况(2) 人员配备情况(人) 在职总人数 管理人员 维修人员 其 他 管 理 人 员(人) 企业管理负责人 技术负责人 质量检验人员 业务接待员 价格结算员 其他管理人员 合 计 维 修 人 员 (人) 机修人员 电器维修人员 钣金(车身修复)人员 涂漆(车身涂装)人员 检测人员 其他维修人员 合 计 法人代表身份证明复印件粘贴处 我声明本申请表及随附材料中提供的信息均真实可靠，我知悉若有故意提供虚假信息，取得的机动车维修经营许可将被撤销，我承诺将遵守《道路运输条例》和《机动车维修管理规定》等政策和规定。 法人代表(或负责人)签名： 申请单位(章) 年 月 日 三、核查与许可意见 核定 经营 类别 核定 经营 范围 审核组 意　见 审核人: 年 月 日 许可 机关 决定